İş göremezlik raporu örneği, aşağıdaki bilgileri içermelidir: 1. Başlık: "İş Göremezlik Raporu". 2. Rapor Tarihi ve Numarası: Raporun düzenlendiği tarih ve verilen numara. 3. Çalışanın Bilgileri: Adı, soyadı, T.C. kimlik numarası, sigorta numarası. 4. Doktorun Bilgileri: Doktorun adı, unvanı, çalıştığı sağlık kuruluşunun adı. 5. Teşhis ve Rapor Süresi: Çalışanın sağlık durumu ve belirlenen iş göremezlik süresi. 6. Raporun Amacı: İş kazası, meslek hastalığı, hastalık veya doğum gibi durumun belirtilmesi. 7. SGK'ya Bildirim: Raporun SGK sistemine bildirildiğine dair bilgi. Rapor, devlet hastaneleri, üniversite hastaneleri, özel hastaneler veya aile sağlığı merkezlerinden alınabilir ve SGK tarafından yetkilendirilmiş sağlık kuruluşları tarafından düzenlenmelidir.