Tek hekim durum bildirir raporu aşağıdaki şekilde yazılır: 1. Başlık: "Durum Bildirir Tek Hekim Sağlık Raporu". 2. Kurum Bilgileri: İl, toplum sağlığı merkezi, aile hekimliği birimi. 3. Raporun Verilme Nedeni: Spor lisansı, yivsiz av tüfeği, akli melekeye ilişkin kurum ve kuruluşlara verilmek üzere. 4. Başvuru Sahibinin Bilgileri: Adı, soyadı, T.C. kimlik numarası, baba adı, doğum tarihi, kurumu ve görevi, telefon numarası, adres. 5. ICD Kodu ve Tanılar: Varsa ICD kodu ve teşhisler. 6. Karar: Şahsın belirtilen konuda engel bir durumu olmadığına dair hekim kanaati. 7. Ek Bilgiler: Gerektiğinde ileri tetkik için üst basamak sağlık kuruluşuna sevk gibi ek bilgiler. 8. İmza: Hekim kaşesi ve imzası.