Tek kaynaktan temin edilen mallara/hizmetlere ilişkin form, 4734 sayılı Kamu İhale Kanunu'nun 22. maddesinin (a), (b) ve (c) bentleri kapsamında, gerçek veya tüzel tek kişiden yapılacak alımlar için kullanılan bir formdur. Bu form, aşağıdaki bilgileri içerir: idarenin ve alım yapan birimin bilgileri; tek kişiye ilişkin bilgiler (adı, soyadı, ticaret unvanı, uyruğu, açık tebligat adresi vb.); yaklaşık bedel; teslimat zamanı; malın/hizmetin nitelikleri; alımın hangi kapsamda yapıldığına dair işaretleme (ihtiyacın tek kişi tarafından karşılanabilir olması, tek kişinin özel bir hakka sahip olması vb.); alımın yapılma sebepleri ve ilgili belgeler. Form, piyasada fiyat araştırması yapılarak ihtiyacın temin edildiğini gösterir.