• Kaza geçiren çalışanın bilgileri: Adı, soyadı, görev yaptığı birim, işe başlama tarihi 12.
• Olayın tanımı: Kazanın gerçekleştiği tarih, saat, iş yeri, iş kazasının gerçekleştiği bölüm ve olayın kısa özeti 24.
• Kazaya ilişkin ayrıntılar: Kazanın nasıl meydana geldiği, tıbbi müdahalenin yapılıp yapılmadığı, kullanılan araç ve gereçler 12.
• Yaralanan veya etkilenen kişiler: İsimleri, unvanları, işe başlama tarihleri ve yaralanma dereceleri 2.
• Tanık ifadeleri: Kazaya şahit olan kişilerin bilgileri ve ifadeleri 12.
• Kazanın meydana geldiği yerin durumu: Aydınlatma koşulları, çalışma şartları ve diğer önemli faktörler 2.
• Varsa fotoğraflar: Kazanın gerçekleştiği yere ilişkin fotoğraflar 1.

İŞ KAZASI TUTANAĞI

Kaza Geçiren Çalışanın Bilgileri:
- Adı: [Çalışanın Adı]
- Görev Yaptığı Birim: [Birim Adı]
- İşe Başlama Tarihi: [Tarih]

Olayın Tanımı:
- Kaza Saati: [Saat]
- Kazanın Gerçekleştiği Adres: [Adres]
- Uzuv Kaybı (Var/Yok): [Var/Yok]
- Tıbbi Müdahale (Var/Yok): [Var/Yok]

Açıklamalar:
- İş kazası şu şekilde meydana gelmiştir: [Kazanın ayrıntıları]

Tanık İfadeleri:
- [Tanık Adı Soyadı]: [TC Kimlik No], [İfade]

Kazaya Ait Fotoğraflar:
- [Fotoğrafların Eklenmesi]

Tutanaktaki tüm bilgiler eksiksiz bir şekilde doldurulduktan sonra işveren ve varsa tanıklar tarafından imza altına alınır.
Kopyala