Özel sağlık sigortası hasta bilgi formu şu şekilde doldurulmalıdır: 1. Sigorta Şirketi: Sigorta şirketinin bilgileri yazılır. 2. Provizyon ve İrtibat Numaraları: Provizyon ve irtibat numaraları eklenir. 3. Sağlık Kuruluşu Bilgileri: Sağlık kuruluşunun adı, kurum kodu, telefon ve faks numaraları yazılır. 4. Sigortalının Bilgileri: Sigortalının adı-soyadı, doğum tarihi, poliçe numarası, T.C. kimlik numarası, adresi ve e-posta adresi yazılır. 5. Başvuru Tarihi ve Planlanan Yatış/Çıkış Tarihi: Başvuru tarihi ve planlanan yatış/çıkış tarihleri belirtilir. 6. Hastanın Şikâyeti ve Öyküsü: Hastanın şikâyeti ve öyküsüne yer verilir. 7. Daha Önce Tedavi: Daha önce aynı şikâyet/hastalık nedeniyle doktor başvurusu, tetkik ve tedavi uygulanıp uygulanmadığı belirtilir. 8. Muayene Eden Hekim Bilgileri: Fizik muayene bulguları, tetkikler, ön tanı, planlanan tedavi ve hekim bilgileri yazılır. 9. Beyan: Sigortalı veya kanuni temsilcisinin, verilen bilgilerin eksiksiz ve doğru olduğuna dair beyanı eklenir. Form, hastadan alınan bilgiler, fiziki muayene bulguları, tetkik sonuçları ve poliklinik kayıtlarındaki bilgiler doğrultusunda eksiksiz ve tam olarak doldurulmalıdır.