Çözger raporu (Çocuklar İçin Özel Gereksinim Değerlendirme Raporu) için başvuru dilekçesi, çocuğun bakımını üstlenen kişi tarafından hazırlanmalıdır. Örnek başvuru dilekçesi: > "Türkiye Cumhuriyeti ………………………….. Hastanesi Başhekimliğine Dilekçe Konusu: ÇÖZGER Sağlık Kurulu Raporu başvurusu Sayın Yetkili, Bu dilekçe, ÇÖZGER Sağlık Kurulu Raporu başvurumun sunulmasından ibarettir. Çözger sağlık raporunun devlet hastaneleri sağlık kurulunca düzenlenmesini talep etmekteyim. Bu sebeple hastanenize müracaatım zorunlu hale gelmiştir. Hastaneniz sağlık kurulu ve hekimlerince gerekli muayene ve tetkiklerin yapılarak, 'ÇÖZGER sağlık raporuna istinaden ÖGV 'Özel Gereksinim Düzeyi' durumunun teşhis edilmesi ve bunu belgeleyen ÇÖZGER Sağlık Kurulu Raporu'nun düzenlenerek tarafıma teslimi için gereğini saygılarımla arz ederim. İsim Soyisim: TC Kimlik No: İkamet Adresi: Telefon: Eposta: İmza: Ekler: Raporlar, testler vb. dökümanlar". Başvuru, ÇÖZGER düzenlemeye yetkili hastanelere, çocuğun özel gereksinimlerinin ve sağlık durumunun değerlendirilmesi amacıyla yapılır.