Kök neden analizi vaka çalışması, bir sorunun veya olayın gerçek kaynağını belirlemek için kullanılan sistematik bir yaklaşımın uygulanmasını içeren bir analiz türüdür. Kök neden analizinin genel adımları: 1. Problemin Tanımlanması: Sorunun doğru bir şekilde tanımlanması ve kapsamının belirlenmesi. 2. Veri Toplama: Sorunla ilgili mümkün olduğunca çok veri toplanması. 3. Faktörlerin Belirlenmesi: Problemin ortaya çıkmasına neden olabilecek tüm olası faktörlerin belirlenmesi. 4. Kök Nedenin Analizi: Belirlenen faktörlerin derinlemesine incelenerek kök nedene ulaşmaya çalışılması. 5. Çözüm Önerilerinin Geliştirilmesi: Kök nedeni ortadan kaldıracak veya etkisini azaltacak çözümlerin geliştirilmesi. 6. Çözümün Uygulanması ve Takibi: Geliştirilen çözümlerin uygulanması ve sonuçlarının takip edilmesi. Yaygın kullanılan araçlar: Balık kılçığı diyagramı, 5 neden tekniği, Pareto analizi, hata türleri ve etkileri analizi (FMEA).