Mal beyanı dilekçesi şu şekilde yazılabilir: Başlık: "T.C. ... İCRA MÜDÜRLÜĞÜ'NE" şeklinde başlanmalı ve dosya numarası eklenmelidir. Mal Beyanında Bulunan Borçlu: Ad, soyad, T.C. kimlik numarası ve adres bilgileri yazılmalıdır. Alacaklı: Adı, soyadı, T.C. kimlik numarası ve adres bilgileri eklenmelidir. Konu: "... numaralı icra dosyası kapsamında mal beyanında bulunulması hakkındadır" ifadesi yer almalıdır. Açıklamalar: Ödeme emrinin tebliğ tarihi belirtilmelidir. Yasal süre içinde mal beyanında bulunulduğu ifade edilmelidir. Borçlunun mal varlığı, gelirleri ve ödeme planı detaylı şekilde açıklanmalıdır. İmza: Borçlu tarafından imzalanmalıdır. Ekler: T.C. kimlik fotokopisi gibi belgeler eklenmelidir. Mal beyanı dilekçesinde, taşınır ve taşınmaz mallar, banka hesapları, maaş ve düzenli gelirler, üçüncü kişilerden olan alacaklar gibi unsurların eksiksiz beyan edilmesi gerekmektedir. Örnek bir mal beyanı dilekçesi için av-saimincekas.com ve yasingirgin.av.tr sitelerindeki örnekler incelenebilir. Hukuki konularda doğru bilgi ve yönlendirme için bir avukata danışılması önerilir.