Devamsızlık dilekçesi yazarken aşağıdaki unsurlar yer almalıdır: Tarih. Okul bilgileri. Öğrenci bilgileri. Devamsızlık nedeni. Tarih aralığı. İmza. Dilekçe örneği şu şekilde olabilir: > "Tarih: [Dilekçenin yazıldığı gün] Okul Müdürlüğüne, [Okulun Adı] Ben, [Öğrenci Adı Soyadı], [Sınıf ve Numara] öğrencisiyim. [Belirtilen tarihler] arasında, [sağlık problemi/ailevi sebepler/özel nedenler] dolayısıyla okula devam edemedim. Devamsızlık süremin okul kayıtlarına işlenmesi konusunda gereğinin yapılmasını arz ederim. Saygılarımla, [Öğrenci Adı Soyadı] [Veli Adı Soyadı (eğer veli yazıyorsa)] İmza". Okul yönetimi özel bir format talep ediyorsa, buna uygun olarak düzenlenmesi önerilir.