Doz düzeltme dilekçesi yazarken aşağıdaki bilgiler yer almalıdır: Hastanın bilgileri: Adı, soyadı ve T.C. kimlik numarası. Düzeltme istenen ilacın bilgileri: Adı ve reçete kayıt tarihi. Doz düzeltme nedeni. Doğru doz. Örnek bir dilekçe şu şekilde olabilir: > "T.C. SOSYAL GÜVENLİK KURUMU BAŞKANLIĞI Erzurum Sağlık Sosyal Güvenlik Merkez Müdürlüğü Hastanın Kurumu: Hasta Adı Soyadı: TC Kimlik No: Dozu hatalı girilen ilacın adı ve kayıt tarihi: Doz Düzeltme Nedeni: Hatalı girilen ilaç dozunun düzeltilmesini ve hasta mağduriyetinin giderilmesini saygılarımla arz ederim. ………/……../…….. Dilekçeyi verenin Adı Soyadı Adres: İmza Tel: EKLER: 1) Hatalı girilen tarihe ait reçetenin otokopili sayfasının fotokopisi (hastanın karnesi bitmiş ise reçeteyi düzenleyen doktor tarafından o tarihe ait reçete bilgileri içeren yazı) 2) Var ise rapor fotokopisi 3) Dilekçe Belgelerin temin edilerek ünitemize fax ile gönderilmesi veya elden teslim edilmesi gerekmektedir.". Dilekçe, ıslak imzalı olarak ilgili sosyal güvenlik merkezine ulaştırılmalıdır.