Yapay zekadan makale özeti
- Kısa
- Ayrıntılı
- Bu video, havacılık tarihi konusunda bilgi veren bir eğitim içeriği ve bir havacılık uzmanıyla yapılan röportajdan oluşmaktadır.
- Video, 1972 yılında La Palmas havaalanında gerçekleşen, 583 kişinin hayatını kaybettiği Tenerife kazasını detaylı şekilde ele almaktadır. Kazanın oluşum sebepleri arasında apron kapasitesinin yetersizliği, hava trafik kontrolörünün baskısı, pilotların duty time baskısı ve iletişim kopukluğu bulunmaktadır. Özellikle "clear" kelimesinin yanlış algılanması ve kalkış müsaadesi olarak yorumlanması kazanın kilit noktası olarak vurgulanmaktadır.
- Videoda ayrıca hava trafik kontrol ve uçuş ekibi arasındaki iletişim sorunları, durumsal farkındalık eksikliği ve CRM (Crew Resource Management) uygulamalarının yetersizliği de analiz edilmektedir. Havacılık sektöründeki güvenlik kurallarının kazalardan sonra nasıl geliştirildiği de vurgulanmaktadır.
- 00:34La Palmas Kazası Hakkında Genel Bilgi
- La Palmas kazası, havacılık tarihinin en büyük kazası olup 583 kişinin hayatını yitirmiştir.
- Kazada iki Amerikan ve bir Kalem havayolları pisti kalkış sırasında çarpmıştır.
- Bu olay 20. yüzyılın en büyük havacılığa tarih olmuş kazasıdır.
- 01:23Kazanın Oluşma Sebepleri
- Normalde hem Kalem'ın hem Panamerican'ın orijinal destinasyonu Tenorif'ti, ancak bombalı saldırı nedeniyle meydan kapatılmış ve uçaklar La Palmas meydanına yönlendirilmiştir.
- La Palmas'ın kapasitesi yetersizdi, 10-11 uçak divert etmiş ve apron kapasitesi yetersiz kalmıştır.
- Bazı taksi yollarında inşaat çalışmalarından dolayı kapalı notam ve gelişen bir sis hadisesi söz konusuydu.
- 02:20Pist Durumu ve Uçakların Pozisyonları
- Kalem apron'da Panamerican taksi yolunda, Panamerican yakıt işlemlerini tamamlıyor ve taksi isteyecekken önündeki Kalem'den dolayı taksiye başlayamıyor.
- Kalem taksi alıp pistin içerisine girerken, Panamerican piste alınıyor ve geri dönüşte kalkışa hazır halde bekliyor.
- Pist 30'da Kalem'ın pozisyonu görülürken, Panamerican yeşil renkli uçak taksi yapıyor.
- 03:49Hava Trafik Kontrolörü ve Sis Durumu
- Hava trafik kontrolörü eleman tahsis edilirken aksan ve şive çok dikkat edilir, düzgün telaffuz ve konuşma yetisinin olması gerekiyor.
- İspanyol aksanlı konuşan bir hava trafik kontrolörü var ve meydan çok yoğun bir meydan değil.
- Diverd'den sonra kapasitenin üstüne çıkılmış, bir hava trafik kontrolörü hem ACC kar garantisi veriyor, hem taksi müsaadesi veriyor, hem kalkış müsaadesi veriyor.
- 05:08Pilotların Durumu ve Baskılar
- Kalem pilotunun üzerinde duty time (görev süresi) baskısı var, uçuş ekibi belirli bir blok uçuş saatine sahiptir ve bu saat içerisinde görevi tamamlaması gerekiyor.
- Dialot edilmiş bir meydanda duty time'ın geçme durumu söz konusu, dolayısıyla uçuş ekibinin üzerinde baskı var.
- Kalem pilotunun agresif davranışları, CRM'e aykırı davranışları kokpit üzerinde bir baskı yaratıyor, gerek uçuş mühendisi gerekse de ikinci pilot üzerinde baskı oluşturuyor.
- 06:09Kalkış Süreci ve Hata
- Panamerican pist içerisinde sisten dolayı her iki uçak birbirini görmüyor.
- Kalem C-4 taksi yolunu terk etmesi gerekiyor, terk ettikten sonra Panamerican'ın kalkması gerekiyor.
- Kalem pilotu agresif davranışlar içerisinde gaz kolunu açıyor, first officer "ATC cleansı daha almadık" diyor ve gaz kolunu kapatıyor.
- 07:31Clear Kelimesinin Kullanımı ve Hata
- Kazada "clear" kelimesi sadece kalkış toleransında verilir, hava trafikte sadece kule tarafından kalkış müsaadesi verilmesi amacıyla kullanılır.
- Clear kelimesi hava trafik emniyet mesajlarını içeren karşılıklı teyiti gerektiren mesajlarda kesinlikle kullanılmaz.
- ATC toleransı "ATC clear to destination, after take execute airborne" şeklinde verilir.
- 08:39Kazanın Başlangıcı
- Kalem'in kaptan pilotunun "clear" lafını duyunca agresif bir şekilde gaz kollarını iteliyor.
- İkinci pilot bridback'i koşu esnasında yapıyor, kaptan kalkış müsaadesini aldık gibi algılıyor ve kalkış müsaadesi almadan kalkış koşusuna başlıyor.
- Panamerican'ın uçuş ekibi karşıdan gelen Kalem'in kanat ışıkları ve taksi ışığı görüyor, agresif bir şekilde gaz kollarını iterek pistten çıkmaya çalışıyorlar.
- 10:26Kazanın Sonucu
- Panamerican'ın ön bölümünde bulunan 61 kişi yaralı bir şekilde kurtuluyorlar.
- Maalesef 583 kişi vefat ediyor.
- Havacılıkta "ok" diye bir şey yoktur, "correct" ya da "negatif" terimleri kullanılır, "affirmative" ve "negative" terimleri birbirine benzediği için kaldırılmıştır.
- 14:20Hava Trafik Kontrolünde Kullanılan Terimler
- İki tabir bir arada kullanılmaz, örneğin "redback" ve "clarence" terimleri bir arada kullanılmaz.
- "Now we are ready for takeoff" ifadesi kalkış hazırlığını belirtir.
- "Rediful and reddit" ifadeleri bir arada kullanılmaz, bu da hava trafik kontrolörlerinin konfüs olmasının sebebi olabilir.
- 15:19Tenerife Kazası ve Durumsal Farkındalık
- Amerikan pilotu "stay my for takeoff" diyerek kalkış hazırlığını belirtirken, KLM pilotu "pist içerisinde taksi yapıyoruz" uyarısı verir.
- Durumsal farkındalık (CSM) kavramı, kokpitteki güç mesafesi ve sis nedeniyle kaybolmuş olabilir.
- CRM (Crew Resource Management) kavramı, 1986'da United American Airlines tarafından "Crew Research Management" olarak değiştirilmiş ve 2000'li yıllarda tüm şirketler tarafından uygulanmaya başlanmıştır.
- 16:59Kazanın Nedenleri
- CRM kalmamış, güç mesafesi var, sis var ve duty time baskısı nedeniyle hem hava trafik kontrolörünün hem de uçuş ekibinin basireti bağlanmış.
- Pan Amerikan pilotu "pist içerisinde taksi yapıyoruz" demesine rağmen durumsal farkındalık yok.
- KLM pilotu "temizlediğimde rapor edeceğim" diyerek uyanmıyor ve ikinci pilot da gelişen duruma farkında değil.
- 18:52Pilotların Efor Yetkisi
- Kalkış sırasında pistin içinde birinin olduğunun farkında olan ikinci pilot, durumsal farkındalık yerinde olduğu sürece uçuş kontrollerini alabilir ve efor etme yetkisine sahiptir.
- İkinci pilot, kaptanın duymadığı bir şey olabilir veya kaptan kaçırdığı bir talimatı fark edebilir.
- Motordan ses geldiğinde kaptan duymazsa, ikinci pilot efor müdahale edebilir ve etme yetkisine sahiptir.
- 20:10Havacılık Şirket Baskısı
- Havacılık şirketlerinde "mahalle baskısı" olarak adlandırılan şirket baskısı, kokpit ekibi üzerinde pas geçme ve inmeye zorlama gibi durumlar yaratabilir.
- Düşük yakıt politikası, minimum yakıt kokpit ekibi üzerinde baskı yaratır ve pas geçmeleri gerekirken inmeye karar vermelerine neden olabilir.
- Operasyonel uçuş planında hesaplanmış yakıtın sadece üzerine yüz kilo alınabilmesi, beklenmedik rüzgar koşullarında yakıt kriterine girme durumuna yol açabilir.
- 23:44Kazadan Sonraki Dersler
- Her kazadan sonra havacılık sektörü ders çıkartıp yeni kurallar getirir.
- Havacılıktaki ilan edilmiş, yayınlanmış dokümanlar geçmiş tarihinde kanla yazılmış kurallardan ibarettir.
- Uçuş emniyetine ve CRM'e ne kadar tabi kalınır, doküman yönünden kendini ne kadar upgrade ederseniz kazayı kendinizden o kadar uzak tutabilirsiniz.