Yapay zekadan makale özeti
- Kısa
- Ayrıntılı
- Bu video, Türk Değerli ve Cerrahi Bilimler Intensif Bakım Derneği'nin düzenlediği bir bilimsel webinar formatındadır. Sunuculuk yapan Dr. Hayriye Çankar ve Dr. Recep Civancı Yüksel ile konuşmacı olarak Doç. Dr. Melda Türkoğlu, Prof. Dr. Kürşat Gündağ, Prof. Dr. Mutlu Doğan ve Doç. Dr. Dilek Kazancı gibi yoğun bakım uzmanları yer almaktadır.
- Webinar, kritik hastalarda sarkopeni (kas kaybı) konusunu kapsamlı şekilde ele almaktadır. Sunumlar, kas kaybının sıklığı, nedenleri, tespit yöntemleri, kritik hastalarda mortaliteye etkileri ve tedavi stratejileri üzerine odaklanmaktadır. Özellikle erken fizik tedavi, enteral beslenme, protein desteği ve multi-disipliner yaklaşımın önemi vurgulanmaktadır.
- Webinar, meta-analiz ve RCT sonuçları paylaşarak klinik uygulamalara dayanmakta, yaş ve cinsiyet faktörlerinin miyopatiye etkisi, mekanik ventilasyonun etkileri ve "less is more" yaklaşımı gibi konuları detaylandırmaktadır. Ayrıca COVID-19 yoğun bakımlarının diğer yoğun bakımlara etkisi ve dirençli hipofosfatamiye durumlarında yaklaşım gibi güncel konular da ele alınmaktadır.
- 00:06Webinar Tanıtımı
- Ankara Şehir Hastanesi Yoğun Bakım Uzmanı Dr. Hayriye Cankar, Türk Değerli ve Cerrahi Bilimler Yoğun Bakım Derneği'nin webinar'ına sunuculuk yapıyor.
- Webinar'ın konusu "Yoğun Bakımda Kritik Hastada Kas Kaybı" olup, Gazi Üniversitesi Yoğun Bakım Bilim Dalı'ndan Doç. Dr. Melda Türkoğlu ve Kayseri Erciyes Üniversitesi Yoğun Bakım Bilim Dalı'ndan Prof. Dr. Kürşat Gündağ konuklar olarak yer alıyor.
- Kayseri Şehir Hastanesi Yoğun Bakım Uzmanı Dr. Recep Civan Yüksel de webinar'ı model etmeye çalışacak.
- 02:08Kritik Hastada Kas Kaybının Önemi
- Yoğun bakımda beslenme çok önemlidir ve yoğun bakıma giren hastanın beslenme durumu değerlendirilmelidir.
- Sarkopeni (yaşlılarda görülen kas kaybı) ve kas kaybı yoğun bakım hastaları için de çok önemli bir konudur.
- Yoğun bakımdaki hastaların büyük bir kısmı geriatrik popülasyonu oluşturur ve sarkopeni ile kritik hastalıkla ilişkili kas zayıflığı iç içe geçer.
- 03:43Sarkopeni ve Kritik Hastalıkla İlişkili Kas Zayıflığı
- Sarkopeni, kas kaybı ile birlikte kas gücünde ve fonksiyonunda azalma olarak tanımlanır.
- Kritik hastalıkla ilişkili kas zayıflığı, alt ekstremitelerde özellikle proksimal kaslarda güçsüzlük ile karakterize bir durumdur.
- Bu iki durum birbiriyle iç içedir ve merkezinde kas kaybı bulunur; sarkopeni kritik hastalık ilişkili kas zayıflığına ve tersine de geçiş mümkündür.
- 05:16Kritik Hastanın Özellikleri
- Kritik hasta, birden fazla organ yetmezliği ve yaşam-ölüm arasında mücadele veren bir hastadır.
- Kritik hastalığın ilk üç gününde, hastanın total enerji harcamasının yaklaşık %80'i kendisi tarafından üretilir.
- Hastanın enerji üretiminde önce glikojenoliz, sonra glukoneogenez gerçekleşir ve bu süreçte yağ dokusu ve proteinler yıkılarak glukoz üretilir, böylece kas yıkımı başlar.
- 07:31Kas Kaybına İtken Faktörler
- Kritik hastalığın kas kaybına iten immobilizasyon, mekanik uyarının azalması ve protein dengesinde yıkımın artması vardır.
- Kas dokusunda aboz ve fibroz doku infiltrasyonu artar, mikro sirkülatörel bozukluklar oksijende azalma yaratır ve bu da kasların zayıflamasına yol açar.
- Sarkopeni için risk faktörleri arasında çoklu organ yetmezliği, immobilizasyon, hiperglisemik porto, steroidler, nörolojik ajanlar, sepsis, kasların kullanılmaması, açlık, kanser ve organ yetmezlikleri bulunmaktadır.
- 09:00Kas Kaybının Değerlendirilmesi
- Yoğun bakım hastasında kas kaybı solunum kasları veya periferel kaslar değerlendirilerek yapılabilir.
- Solunum kaslarını değerlendirmek için ultrasonografi, diyafragmanın kalınlığı ve kasılma fraksiyonu gibi pratik yöntemler kullanılır.
- Periferel kaslar için el dinamometresi, altı dakikalık yürüyüş testi, impedans analizi ve DEXA gibi tetkikler kullanılırken, en objektif ve altın standart kabul edilen testler BT ve MRI'dir.
- 12:31Sarkopeni Değerlendirme Yöntemleri
- Sarhoeni indeksi, kanda görülen serum kreatin ve statin oranlarının saptanmasıyla ölçülen, sarkopeniyi göstermede yararlı bir yöntemdir.
- Ultrasonografi ile kasların değerlendirilmesi ve fonksiyonel testler (hastanın hareketi ile alakalı skorlar) sarkopeni tanımlamada kullanılmaktadır.
- RMP uygulaması, mal vitrüsyon, kas ve fonksiyon kaybının tespitine yardımcı olmak için hem Android hem de iOS cihazlarda indirilebilir bir uygulamadır.
- 15:07Kritik Hastalarda Sarkopeni
- Kritik hastalarda sarkopeni oldukça sık görülür ve CT, indeksler ve ultrasonografi sıklıkla bu değerlendirme için kullanılır.
- Çalışmalarda kritik hastaların %50-70'inde sarkopeni tespit edilmiştir.
- Mekanik ventilasyon uygulanan hastalarda, girişin 7. gününde %50, 10. gününde %58, 14. gününde ise %60 oranında sarkopeni tespit edilmiştir.
- 17:26Sarkopeni'nin Önemi ve Etkileri
- Sarkopeni, yoğun bakım mortalitesi, 28 günlük mortalite ve hastane mortalitesini artırmaktadır.
- Sarkopeni mekanik ventilasyon süresini uzatmakta ve ekstibasyon başarısızlığını artırmaktadır.
- Kısa dönemde yoğun bakım mortalitesi, mekanik ventilasyon süresinin uzaması ve hastane içi maliyetin artışı gibi komplikasyonlara, uzun dönemde ise bakım evlerine taburculuk ve fonksiyonel kapasitede azalma gibi sonuçlara yol açmaktadır.
- 21:12Sarkopeni'nin Önlenmesi ve Tedavisi
- Kritik hastalığın tedavisi esnasında kas kaybını önlemek için hiper inflamasyon, organ yetmezliği, hiperglisemi kontrolü, immobilizasyon ve mekanik ventilasyon gibi konular dikkate alınmalıdır.
- Kritik hastalıkta ciddi oksidatif stres, mitokondriyal disfunksiyon ve otofaji bozukluğu kaslarda nekros başlatabilmektedir.
- Hiperglisemi, mitokondriyal fonksiyonları bozarak miyopatiye neden olabilir ve yoğun bakımda kan şekeri 110-130 civarında tutulmalıdır.
- 24:34Mobilizasyon ve Ventilasyon Etkileri
- Uzamış immobilizasyon ve mekanik ventilasyon, kritik hastalığa bağlı güçsüzlüğe neden olan önemli faktörlerdir.
- Bu durumlar solunum kasları ve ekstremite kaslarında atrofiye, miyokard kaslarında nekroza ve ciddi fonksiyon bozukluklarına neden olabilir.
- 25:18Mekanik Ventilasyon ve Diyafram Fonksiyon Bozuklukları
- Meta-analizler, mekanik ventilatöre bağlı kritik hastalarda ciddi diyafram fonksiyon bozukluklarının meydana geldiği ve bu bozukluğun morbidite ve mortaliteyi artırdığını göstermektedir.
- RAD çalışmasında, hastalar beş gruba ayrılarak farklı ventilasyon modları karşılaştırılmış ve basınç kontrollü ventilasyonlarda ciddi diyafragmatik atrofi ve kontraktür disfonksiyonu olduğu tespit edilmiştir.
- Yüksek basınçlı modlar mekanik ventilatöre bağlı diyafragmatik atrofi ve güç kaybını artırmaktadır.
- 26:41Yoğun Bakımda Kullanılan İlaçlar
- Sedatif ve analjezikler (benzodiazepinler, propofol, remifentanil) yoğun bakımda sık kullanılır, ancak her birinin farklı yan etkileri vardır.
- Nöromüsküler blok ajanları, mobilizasyonu ve mekanik ventilasyon kalış süresini artırarak kritik hastalığa bağlı kas kaybını artırabilir.
- Nöromüsküler blokörlerin faydasını gösteren tek çalışma, ARDS'nin akut fazında ventilatör hasta uyumsuzluğunu engelleyerek morbidite ve mortaliteyi azalttığı yönündedir.
- 29:39Kortikosteroidler ve Demografik Faktörler
- Kortikosteroidlerin miyopati yapıcı yan etkisi tartışmalı bir konudur; bazı çalışmalar faydalı bulurken, diğerleri kas kaybını artırdığını göstermektedir.
- İleri yaş hastalarda sarkopeni ve kas kaybı daha fazla görülür, hem yoğun bakıma gelmeden önce hem de yoğun bakımdaki uygulamalardan daha fazla etkilenirler.
- Kadın hastalarda kas kaybı erkeklere göre dört kat daha fazla olmaktadır, bunun nedeninin kadınlardaki kas dokusu azlığı olduğu düşünülmektedir.
- 31:11Kritik Hastalığa Bağlı Miyopatinin Tedavisi
- Kritik hastalığa bağlı miyopati gelişmesini önlemek için yapılan uygulamalarda nutrisyonel eksiklikler ve mutasyonel müdahaleler önemlidir.
- Akut dönemde paranteal nitrisyon yapılan hastalarda otofajinin engellenmesine bağlı miyopatinin arttığı gösterilmiştir.
- Son zamanlarda yapılan çalışmalarda yüksek protein verilen hastalarda yoğun bakımda mortalitenin azaldığı görülmüş, bu nedenle protein miktarı kilogram başına 2,25'e artırılmıştır.
- 34:53Fizik Tedavi ve Rehabilitasyon
- Kritik hastalarda erken fizik tedavi, rehabilitasyon veya iş-tedavisi morbitte ve mortalitede azaltıcı önemli bir uygulamadır.
- Bir çalışma sonucunda erken hareket protokollerinin mekanik ventilasyonsuz geçen süreyi ve hastanede kalış süresini ciddi şekilde azalttığı tespit edilmiştir.
- Diğer bir çalışmada, fizik tedavi yapılan hasta grubunun altı dakikalık yürüme testi ve fonksiyonel değerlendirme testinde daha iyi sonuçlar verdiği görülmüştür.
- 37:07Erken Fizik Tedavi ve Solunum Kasları
- Meta analizlerde yoğun bakımda erken fizik tedavinin ciddi hastalarda mortaliteyi azalttığı görülmüş.
- Solunum kaslarını güçlendirmek için protokoller geliştirilmiş ve bu çalışmalar ekip işi olarak yapılmaktadır.
- Elektriksel stimülasyon literatürde bulunmakta olup, bir meta analizde 8 çalışma incelenmiş ve 172 hasta üzerinde yapılan çalışmalarda iyi sonuçlar elde edilmiştir.
- 39:03Yeniden Değerlendirme ve Pratik Uygulamalar
- Yeniden değerlendirmede "less is more" yaklaşımı benimsenmeli, hem sıvı hem solunum desteği ve sedatif ilaçlar kullanımı dikkatli olmalıdır.
- Kritik hastalık sonrası polikliniklerde artış yaşanmaktadır ve yoğun bakımdan çıktıktan sonra hastaların uzun vadede sonuçları önemlidir.
- Yeniden değerlendirmede yoğun bakım ünitesinde kültürel bir değişikliğe ihtiyaç vardır; fizyoterapist, hekim ve solunum terapisti arasında işbirliği geliştirilmelidir.
- 41:46Protein Beslenmesi ve Sarkopeni
- Enteral beslenmesini alamayan hastalarda protein ihtiyacı karşılamak için amino asitler kullanılabilir.
- Erken dönemde protein desteği vermek etkili değildir, ancak restasyon safhasını atlattıktan sonra protein desteği önem kazanır.
- Enteral beslenme yarı dozun üstüne çıktığında protein desteği maksimuma doğru artırılmalıdır.
- 45:31Sarkopeni ve Nutrisyon
- Günlük sarkopeni taraması yapılmamaktadır, ancak bu konuda dikkat edilmelidir.
- Sarkopeni riski olan hastalarda yoğun bakımın ilk 24 saatinde mümkünse enteral beslenme önerilmelidir.
- Yüksek protein içerikli ürünler kullanılmalı ve erken fizik tedavi ile kombinasyonu önerilmelidir.
- 49:21Vitaminlerin Rolü
- Vitamin D metabolik etkilerinden başka immün sistemi üzerine de etki göstermektedir.
- Yüksek doz D vitamini kullanımı son çalışmalarda çok fayda sağlamamıştır.
- B vitamini ve C vitamini eksiklikleri tespit edip yerine koyulması başarısızlık nedenlerini gidermeye yardımcı olabilir.
- 50:20Kritik Hastalarda Fizyolojik Değişimler
- Kritik hastalarda yoğun bakımda karaciğer, böbrek, beyin ve akciğer gibi organlarda sorunlar oluşur.
- Hastalar yatarken kasları erimeye başlar ve sinirlerde hasar meydana gelir.
- Uyarılabilir dokular günlük hayatta sürekli uyarılırken, hastalık sırasında enerji yetersizliği ve oksidatif stres bu dokulara enerji akımını keser.
- 51:20Elektrokinezi ve Fizyoterapi Uygulamaları
- Elektrokinezi (TENS cihazı) kullanımı yoğun bakımda kritik hastalarda değerlendirilmektedir.
- Fizyoterapistler mesai saatleri içinde yoğun bakımda çalışmaktadır.
- Kritik hastalarda kasların değerlendirilmesi ve korunması için sürekli hatırlatma gereklidir.
- 53:16Multidisipliner Yaklaşım
- Fizyoterapist, klinik beslenme ve klinik farmasi yoğun bakım vizitinin ayrılmaz parçalarıdır.
- Hemşirelerle ilgili checklistler oturtulmuş ancak fizyoterapistin vizite katılması tam olarak uygulanamamıştır.
- Haftada bir multidisipliner vizit yapılması önerilmektedir.
- 54:32Enteral ve Paranteral Beslenme
- Kritik hastalığın ilk restasyon safhası, hastanın kritik olduğu, vazopresör aldığı veya istabil olduğu dönemdir.
- Hastanın iyiye gittiğini düşündüğünde enteral beslenmeye düşük dozda başlanabilir, paranteral beslenme daha geç önerilir.
- İlk dönemde hipokalorik beslenme (yeterli enerji verilmez) yapmak, hastanın kendi enerji üretimini engellememek önemlidir.
- 57:12Laktat Düzeyi ve Beslenme
- Laktat düzeyi yüksek hastalarda beslenme tedavisi erken düşünülmemelidir.
- Tedavi seviyesi düştüğünde ve laktat seviyesi düşerse beslenme tedavisi başlatılabilir.
- Laktat seviyesi, beslenme tedavisinde önemli bir gösterge olarak değerlendirilmelidir.
- 58:23Sarkopeni ve Multidisipliner Yaklaşım
- Sarkopeni önleyecek yeterli dozda beslenme desteği belirlemek için nitrojen balansı incelenebilir.
- Atletlerde kullanılan ultrason teknikleri, kritik hastalarda kaslardaki glikojen depolarını ölçmek için ileride kullanılabilir.
- Multidisipliner yaklaşımlar (sedasyon, nöromisküler blokaj kullanımı gibi) sarkopeni önlemede önemlidir.
- 1:01:59Akut Hastalıklarda Beslenme ve Fizyoterapi Yaklaşımı
- Eski dönemde hastaların şokta olduğu dönemde bile beslenmesi önemli kabul edilirken, sonradan literatürde akut evrede beslenmenin zararlı olduğu ve hipokalorik kalmanın daha önemli olduğu gösterildi.
- Akut hastalarda iştahın doğal olarak kesildiği için, fizyoterapinin de akut hastalığın ilk safhasında değil, iyileşme sürecine doğru başlanması daha önemli olabilir.
- COVID hastalarında nöromusküler lokan ve sedatif verildiği süreçte, pasif tens uygulaması ve pasif hareketlerin yapılması önemli olabilir.
- 1:03:26Dirençli Hipofosfatamiye Yaklaşımı
- Yoğun bakımda dirençli hipofosfatamiye, özellikle beslenme desteği sırasında refieding hipopotesi şeklinde hastanın dört-beş gününde pik yapabilir.
- Bu durumda hastalara günde iki-üç defa replasman yapılması gerekebilir.
- Çok sık karşılaşmamak için özellikle hastalarda beslenmeyi yavaşça artırmak, özellikle karbonhidrat ve füzyonları kontrol etmek önemlidir.
- 1:04:46Toplantının Kapanışı
- Katılımcılar, Türk Cerrahi Yoğun Bakım Derneği ve About firmasına teşekkür edildi.
- Genç yoğun bakımcılara geleceklerinin Türk Yoğun Bakımı'na ait olduğu vurgulandı.
- Katılımcılar ve hocalar için "iyi geceler" ve "COVID-19 günler dilerim" dilekleri ile toplantı kapatıldı.