Buradasın

Kardiyoloji Uzmanları Toplantısı: Akut Koroner Sendrom ve Atriyal Fibrilasyon Tedavisi

youtube.com/watch?v=zIsvPYtJ1jw

Yapay zekadan makale özeti

Kısa
Ayrıntılı

Bu video, Bülent, Talat, Ersin, Hasan, Ahmet ve diğer kardiyoloji uzmanlarının katıldığı bir tıp konferansı formatındadır. Katılımcılar her biri 25 yıllık deneyime sahip uzman doktorlardır.
Toplantıda akut koroner sendrom, atriyal fibrilasyon ve stent implantasyon tedavileri üzerine kapsamlı bir tartışma yapılmaktadır. Uzmanlar, üçlü tedavi (aspirin, clopidogrel ve prasugrel) ile ikili tedavi seçeneklerini, LDL kolesterol hedefleri, statin tedavisi, tromboz ve kanama risklerini değerlendirerek hastalara uygun tedavi planları belirleme yöntemlerini tartışmaktadır.
Videoda ayrıca FFR testi, stent konumu, kilo (kissing balloon) tekniği, inver (invert) tekniği ve mini crash tekniği gibi stent implantasyon yöntemleri, medikal kardiyo versiyon ve elektriksel kardiyo versiyon gibi atriyal fibrilasyon tedavileri detaylı olarak ele alınmaktadır. Uzmanlar, hastaların yaşları, risk profilleri ve klinik durumlarına göre tedavi stratejilerini belirleme konusunda kılavuzlara ve güncel klinik çalışmalara dayanarak görüşlerini paylaşmaktadır.

00:02Toplantının Açılışı: Toplantı, Ankara ve çevresindeki illerde yapılacak bir toplantı olarak tanıtılmaktadır.
Toplantıda bir vaka sunulacak ve katılımcılar bu vakada ne yapılabilir konusunda fikirlerini paylaşacaklardır.
Her uzmanın uygulamasının farklı olabileceği, kılavuzda belirtilen yöntemlerin kesinlikle doğru veya yanlış olmadığı vurgulanmaktadır.
02:25Sunulan Vaka: Altmışsekiz yaşında, diyabetik, sigara içen ve hipertansiyonlu bir erkek hasta acil servise geliyor.
Hasta son bir aydır eforla göğüs ağrısı ve iki kez çarpıntı yaşadığı, iki saat önce istirahat halinde göğüs ağrısı yaşadığı belirtiliyor.
EKG'de V4 ve V6'da ST depresyonu ve T negatifliği görülüyor, Eko'da EF'nin %50 olduğu ve hafif hipertrofi olduğu tespit ediliyor.
04:09Acil Serviste Uygulanan Tedavi Yöntemleri: Hasan, hasta geldiğinde önce tansiyonun kontrol altına alındığını, anti-pilate yüklemesi için P212 inhibitörünün tercih edildiğini belirtiyor.
Ahmet, hastanın acilde geldiği durumda 300 mg aspirin yüklemesi yaptığını, mümkünse anfraksiyon heparini kullandığını ve P212 inhibitörünü koroner görüntülemeden sonra verdiğini söylüyor.
Katılımcılar arasında düşük molekül ağırlıklı heparin ve anfraksiyon heparinin hangisinin tercih edileceği konusunda farklı uygulamalar olduğu görülüyor.
11:29Akut Koroner Sendrom Tedavisinde İlaç Uygulamaları: Hastalarda koroner darlığı tespit ettikten sonra ticagrelor ve klopidogrel gibi ilaçların uygulanması tartışılıyor, ticagrelorun etkisinin 1-2 saatte başladığı, klopidogrelin ise 2-3 saatte etkisi çıktığı belirtiliyor.
Hastanede ticagrelor bulunmaması durumunda, klopidogrelin etkisini düşünerek acil durumlarda ticagrelorun kullanılması öneriliyor.
Hastanın kapı balon zamanı kısa olduğu için, hastaya ticagrelorun aşağıda yüklenmesiyle yukarıda klopidogrelin yüklenmesi arasında çok fazla fark kalmıyor.
12:23İlaç Uygulama Stratejileri: Hastanın gelip kapı balon zamanı kısa olduğu için, hastaya ticagrelorun aşağıda yüklenmesiyle yukarıda klopidogrelin yüklenmesi arasında çok fazla fark kalmıyor.
Hastanede ticagrelor bulunmaması durumunda, klopidogrelin etkisini düşünerek acil durumlarda ticagrelorun kullanılması öneriliyor.
Hastanın stabil olduğu durumlarda, koroner görüntüleme yaptıktan sonra bypass kararı alındığında hastaya daha kolay kabul ettirilebiliyor.
14:07İlaç Uygulama Pratikleri: Hastanede ticagrelor hazır olduğu için, genellikle işlem sonrası damarları gördükten sonra yüklemeler yapılıyor.
Dış servisten gelen hastalarda genellikle aspirin veya acil durumlarda ön tanı olarak aspirin yükleniyor.
Eko genellikle tanı amacıyla veya hastanın stabil olduğu durumlarda işlem sonrası yapılıyor, ameliyata gönderilecek hastalar için aynı günde eko yapılıyor.
15:33İlaç Uygulama Zamanlaması: İşlem öncesi veya işlem sonrası antipilatik ilaçların uygulanması konusunda fikir ayrılıkları var.
ST-elevasyonsuz akut koroner sendrom kılavuzunda antipilatik ilaçların uygulanması neredeyse rafa kaldırılmış durumda.
Koroner anatomi görmeden antipilatik ilaç uygulaması konusunda görüş ayrılıkları var.
16:54İlaç Seçimi ve Kılavuzlar: Antipilatik ikinci ajanı seçimi konusunda, daha önceden yükleme gibi bir telaşın gerekli olmadığı belirtiliyor.
Ticagrelor kullanımının kılavuzda neredeyse rafa kaldırıldığı ve üstünlüğü bir ay sonrasında artarak devam ettiği belirtiliyor.
2020 yılında yapılan ticagrelor ve klopidogrel ile ilgili mukayeseli tüm çalışmalarda ticagrelorun üstünlüğü olduğu belirtiliyor.
18:45İlaç Kullanımı ve Yaş Faktörü: Son zamanlarda yapılan çalışmalarda ticagrelorun klopidogreli üstündüğü belirtiliyor.
Yaşlı hastalarda (75 yaş üstü) ticagrelor tercih edilmemesi gerektiği, kanama riski potansiyeli nedeniyle daha hassas hastalarda aspirin tercih edilmesi gerektiği belirtiliyor.
Kılavuzda ticagrelorun endikasyonu sınıf bir olarak öneriliyor çünkü PLATO çalışmasının verilerine inanılıyor.
23:45Koroner Arter Anjiyografi Değerlendirmesi: Hastanın sağ koroner arteri inceleniyor ve kılavuzda Vetika Gloru'nun tercih edilmesi öneriliyor, yoksa kilo kullanılabilir.
Erken invaziv tedavi yaparken koroner anatomiyi görmeden rutin olarak yüklemek yerine, hastanın durumuna göre karar verilmesi gerekiyor.
Sol koroner sisteminde intermedyate arterde %50-60 sınırda bir darlık, diegonal'de %99 ciddi bir darlık ve SX ostiumunda ciddi bir darlık tespit ediliyor.
27:06Tedavi Stratejisi: Hastada medikal tedavi düşünülmemesi ve kompleks bir lezyon olduğu kabul ediliyor.
Tedavi stratejisi olarak inverse provisional yaklaşımı tercih ediliyor, diegonal damarından ele kadar stent uzatılması planlanıyor.
Lezyon media klasifikasyonuna göre birfikasyon olarak değerlendiriliyor ve kompleks bir lezyon olduğu düşünülüyor.
29:36Teknik Detaylar: Tedavide çift stent kullanılması ve ana damarın temizlenmesi gerekiyor.
Kredidilatasyon yapılıp yapılmaması konusunda fikir ayrılığı var, bazıları akım kesilmesini ve trombus kaydırılmasını endişe ediyor.
Stent çapı ister damar çapına göre ayarlanmalı ve distale göre yerleştirildiğinde proksimalde apozisyonu sağlamamak için ot kullanmak gerekiyor.
32:32Erişim Yolu: Radial veya femoral erişim tercih konusunda tartışma var.
Hastanın 68 yaşında, diyabet ve hipertansiyon olduğu belirtiliyor.
Operatörün hangi erişimde daha fazla tecrübesi varsa onu kullanması öneriliyor.
33:20Kateter Seçimi ve Uzunluk Değerlendirmesi: Diagonal mutasyon olduğu için kasa dönmüş ve rahat hareket sağlanmış.
Yedi farklı kateter tercih edilmiş, ekstra bira ve esnek bir kateter tercih edilmiştir.
Hastalık sendromu olduğu için daha kısa bir kateter tercih edilmeli, proksimal plak alınmış ve disstale kadar ilerletilmiş.
36:00Pot İşlemi ve Balon Seçimi: Pot yaparken en büyük hata damar çapına göre değil proksimale veya ikisinin arasındaki bir sayı seçilmesidir.
Doğru stat çapını damara göre seçmek ve doğru bir pot işlemi yapmak önemlidir.
Proksimal damar çapına uygun ense balon tercih ederek karina hizasına kadar ilerletip, proksimal kısmındaki stent damar duvarına tam olarak görmek gerekir.
38:29İşlem Sonrası Değerlendirme: Pot yapıldıktan sonra akım hala yavaş olduğu için değerlendirme yapılmıştır.
Akut koroner sendrom vakası olmadığı için nitratlı bir poz alınması önerilmiştir.
Diagonal'deki plakın Lady'ye kaydığı ve Lady'deki bifürkasyonda ciddi hazli görünüm olduğu belirtilmiştir.
41:30Gelecek Adımlar Hakkında Karar: Karina çifti gerçek bir plak çiftliği değil, yeni fikasyon tedavi kılavuzuna göre beklenen görüntü budur.
Akımın yavaşlaması plak shiftinden veya spazmdan kaynaklanabilir.
Akut koroner sendrom durumunda hastanın ağrısına, genel durumuna ve nitrogliserin sonrası cevabına göre karar verilmesi gerektiği belirtilmiştir.
44:06Kardiyoloji Operasyonu Tartışması: Konuşmacı, dinleyicilerden sorular alarak operasyon stratejilerini tartışıyor.
Balon sonrası değerlendirme yapmanın veya kesin stent uygulamanın uygunluğu tartışılıyor.
Inverted cloud tekniğinin devam edilmesinin nedeni ana damarın büyük bir damar başı olması ve hezi akımın yavaşlaması.
45:31Operasyon Tekniği: Konuşmacı, yan dalı stat etme, riva edip kissing yapma ve stent konuma tekniğini açıklıyor.
Kesin yaparken önce yan daldaki stenti yüksek basınca çıkarmak ve sonra her iki balonu eş zamanlı orta basınca kadar çıkarmak gerektiği belirtiliyor.
Final pot yapmanın önemli olduğu, çünkü proksimal kısımda eliptik deformasyon oluştuğu vurgulanıyor.
47:50Operasyon Sonuçları ve Değerlendirmeler: Operasyonun iyi sonuç verdiği ve önceki pozlara göre daha iyi olduğu belirtiliyor.
Hastaya bir ay sonra kontrol anjiyografi yapıldığında iyi sonuçlar bekleniyor.
Pilotun uyguladığı tekniklerin doğru olduğu ve farklı yaklaşımların da mümkündüğü vurgulanıyor.
49:37Trombüs Tedavisi ve İlaçlar: Aşikar bir trombüs görülmediği için trombolitik tedavi yapmanın mecburiyeti olmadığı belirtiliyor.
Operasyon sonrası hastanın açlık kan şekeri 128, hemoglobin A1C 7.1, HDS 39, LDL 50 değerleri olduğu ve hafif soldan hipertrofisi olduğu belirtiliyor.
Hastaya hangi ilaç tedavisi verileceği konusunda tartışmaya geçiliyor.
56:11Statin Tedavi Tercihleri: Akut koroner sendrom hastalarında statin tedavisinde en yüksek doz (80 mg) Atomstatin veya 40 mg Rostatin tercih edilmektedir.
Kompleks ve yüksek stenoz yükü olan hastalarda statin tedavisi baştan 80 mg dozunda başlatılmalıdır.
Statin tedavisinde LDL kolesterol kontrolü bir yıldan önce yapılmaz, ancak KFT, kreatinin ve şeker kontrolü yakın zamanda (bir ay sonra) yapılır.
1:02:46Atrial Fibrilasyon Tedavisinde Kararlar: 48 saat geçmemiş yeni başlayan atrial fibrilasyon durumunda ritm kontrolü öncelikli olarak düşünülmelidir.
Atrial fibrilasyon hastalarında antikogram tedavisi yapılacak ve tansiyon iyi olan hastalarda 110-120 arasında hız tutulmalıdır.
Atrial fibrilasyon hastalarında ilk bir ay için üçlü antitrombotik tedavi (Novak, aspirin, en yeni antikogram) uygulanmalı, sonrasında aspirin ve antikogram devam edilmelidir.
1:06:29Kardiyo Versiyon Tartışması: 48 saati geçmemiş hastalarda kardiyo versiyon için önce medikal tedavi şansı verilebilir.
Kardiyo versiyon, hasta için travmatik bir işlem olduğundan ve anestezide ihtiyaç olduğu için hastaya durumu anlatılmalıdır.
Atrial fibrilasyon hastalarında ritm kontrolü öncelikli olarak düşünülmelidir.
1:06:52Atrial Fibrillation Tedavisi Tartışması: Hastalara tedavi riskleri anlatılmalı ve şanslı hastalar için pilin paketi öncelikle denenmelidir.
Hasta çarpıntı şikayetlerini iyi sorgulamak ve daha önceden AP'e girip girmediğini anlamak önemlidir.
Stent yükü fazla hastalarda üçlü tedavi bir aya kadar uzatılmalı ve yükseklik durumunda krofito eklenmelidir.
1:08:18Kardiyo Versiyon ve Tedavi Seçenekleri: Erken dönemde medikal şansı verilip dönmezse elektriksel kardiyo versiyon yapılabilir.
Üçlü tedavide pragrel kullanılabilir, ancak kanatma riskinden dolayı klopidogrel'e geçiş yapıp bir ay sonra ikili tedaviye geçilebilir.
Kanama riski düşük, iskemik riski yüksek hastalarda üçlü tedavi bir aya kadar uzatılabilir.
1:11:11Hastanın Risk Değerlendirmesi: Hastada çatlak skoru yüksek, diyabet, hipertansiyon ve koroner arter hastalığı bulunuyor.
Antilate kullanımı kanama riskini artırıyor ve hastaların erken sinüs ritmine döndürülmesi öneriliyor.
Propofon tercih edilmez çünkü koroner arter hastalığı olan hastalarda ideal bir ajan değil.
1:14:18Tedavi Stratejileri ve Kılavuz Tavsiyeleri: Kılavuzun ilk bir haftada üçlü tedavi tavsiyesi vardır, ancak üçlü tedavinin ikili tedaviden daha iyi olduğuna dair delil bulunmamaktadır.
İkili tedavilerin üçlü tedaviden üstün olduğu ortaya çıktığında, bir haftalık kısıtlama tercih edilmiştir.
Meta analizlerde anlamlı olarak esten trombozu ikili tedavide daha fazla olduğu görülmüştür.
1:17:52İkili ve Üçlü Tedavi Çalışmaları: Yapılan en büyük çalışma, ikili ve üçlü tedaviyi ayrı ayrı karşılaştırmıştır.
Augustus çalışmasında 2x2 dizayn sayesinde hem doğal ikili hem de vitamin K antagonist ikili ve üçlü tedaviler incelenmiştir.
Olay sıklığına bakıldığında en iyi sonuç API-Saban artı P2Y12 inhibitörü içeren ikili tedavide, en kötü sonuç ise vitamin K antagonist üçlü tedavide görülmüştür.
1:19:01Tromboz ve Kanama Riskleri: Diğer çalışmalarda da ikili kolda madde aritmik stand trombozu riski artışı vardır.
Aspirin verilmeyen kolda stand tromboz oranı %1'e düşerken, aspirin verilen kolda %5'e çıkmıştır.
İlk bir ayda stand trombozu riski yüksek olup sonra düşerken, kanama riski üçlü tedavi verilen sürece yüksek kalır.
1:19:56Aspirin Kullanımı ve Tedavi Süreci: 30 gün aspirin verilen ve 30 günden daha uzun aspirin verilen hastalar karşılaştırıldığında, ilk 30 günde aspirin iskemik olayları azaltırken kanama riskini artırır.
Bir aydan sonra aspirin eklenmesinin ek fayda sağlamadığı ancak kanama riskini arttırdığı görülür.
İlk bir hafta veya hastane içinde üçlü tedavi vermenin kanıtı yoktur, ancak bazı hastalarda (kanama riski düşük, iskemi riski yüksek) aspirin bir hafta-bir aya kadar önerilebilir.
1:21:45Kılavuz ve Çalışmalar: Kablosuz çalışması yapılmadığı için koroner sendromlar ve atla fiilasyon hastalarda ikili tedavi üçlü tedaviye muadil veya üstün bulunmuştur.
Kılavuz yazanlar, delilsiz bir şekilde ilk bir ay üçlü tedavi tavsiye etmiş, daha sonra yeni çalışmalar çıktıktan sonra bu süreyi bir haftaya indirmişlerdir.
ALIYORSUN çalışmasında yeni veri çıkmış, ilk bir ayda üçlü tedavide kanama çok artarken iskemik olaylar azalmıştır.
1:24:08Kanama Riski ve Tedavi Stratejileri: Kanama geçiren hastalarda tedavi kesilmesi gerekiyorsa, hangi ilaçların kesileceği konusunda belirsizlik yaşanabilir.
Risk artışları mutlak %1-1,5 geçmiyor, bu nedenle %50-60'lık risk artışının tehdit altında bırakmadığı vurgulanmaktadır.
Teknova çalışmasında ikili tedavi üçlü tedaviden kanama riskini azalttığı gösterilmiştir, bu nedenle API-Saban tabanda bir tercih kullanılabilir.
1:26:34Tromboz Riski ve Tedavi Seçenekleri: Hastaya verilmesi gereken tedavi, Türkiye'deki Cumhuriyeti Devleti'ndeki prosedürel kaidelere göre verilemiyor.
Hastaya Apik Saban ve Pırasa ikilisi verilebilirken, 15 günlük tedavi süresi nedeniyle bazı doktorlar üçlü tedaviyi tercih ediyor.
Meta analizlerde dört çalışmaya göre ST-segment elevasyonlu akut koroner sendromlu hastalarda stent trombozu riski daha yüksek bulunmuş.
1:28:12Tromboz Riski ve Tedavi Süresi: Avrupa ve Amerikan kılavuzlarında birçok hastada aspirin önerilirken, tromboz riski yüksek hastalarda bir aya kadar uzatılması öneriliyor.
Hastanın kanama riski çok düşük olduğu için devam edilmesi düşünülebilir, kanama riski yüksek olsaydı 14 gün sonra ikili tedaviye geçilirdi.
Akut dönemi geçmiş hastalarda yükleme dozu uygulanmaz, doğrudan kesilip idame şeklinde tedavi edilir.
1:31:16Hastanın Tedavi Durumu: Hastaya Ramire hidroklorid, Metrop 100, Atorva 40, Apik Saban çarpı 5 ve aspirin verilmiş, bir kez ufak burun kanaması olmuş.
Hastanın LDL seviyesi 90, trigliserit 245, HDL 35 olarak ölçülmüş ve sigaraya tekrar başlamış.
Hastanın LDL hedefine ulaşamadığı için dozu arttırılması veya farklı bir ilaç eklenmesi gerektiği görüşü bulunuyor.
1:34:16Omega-3 Kullanımı ve Diğer Tedavi Seçenekleri: Omega-3 kullanımı trigliserit seviyesini düşürmek için öneriliyor, ancak kanama ve atriyal fibrilasyon riski artışı göz önünde bulundurulmalı.
REDUCE-IT çalışmasında 4 gram EPA eklenmesi trigliserit seviyesini düşürse de kanama ve atriyal fibrilasyon riskini artırıyor.
REVEAL çalışmasında omega-3 eklenmesi hiçbir olumlu etki göstermediği için nötr etkili bulunmuş.
1:36:54Tedavi Planının Değerlendirilmesi: Hastaya aspirin, Apik Saban, Lobido ile devam edilmesi ve Atorva 40 yerine Rose Vasretin 20 miligrama geçilmesi kararlaştırılmış.
Sigarayı bırakması için baskı yapılmış ve egzersizin önemini anlatılmış.
Üç ay kontrolünde LDL seviyesi 65, trigliserit 230, HDL 39 olarak ölçüldüğünde Rose Vasretin dozunun 40-45 miligrama çıkarılması öneriliyor.
1:38:19LDL Hedef Değerleri ve Tedavi Stratejileri: Bu hafta hastanın LDL seviyesi 40'a çıkmış, kılavuzda belirtilen hedef olan 55'in altı olmalıydı.
Hastanın LDL seviyesi 40 iken, egzersiz ve diyetine dikkat etmesi öneriliyor.
Hasta 6 ay sonra LDL seviyesi 58, trigliserit 398, HDL 42 olarak ölçülmüş ve 5 kilo vermiş.
1:39:11Tedavi Değişiklikleri Hakkında Tartışma: Hastanın LDL seviyesi 58 iken, 55'in altına düşürülmesi öneriliyor ve yaşam tarzı değişikliğine önem verilmesi gerekiyor.
Bazı uzmanlar, LDL'nin 55'in altına düşmesi için bir şey eklemeye gerek olmadığını düşünüyor.
Hasta aspirin ve klopidol alıyor, 6 aydan sonra tedavide değişiklik yapılması tartışılıyor.
1:40:07İkili Tedavi Uygulaması: Bazı uzmanlar ikili tedaviden tekli tedaviye geçilmesini öneriyor, sadece aspirin devam edilebilir.
Bazıları trigliserit seviyesinin 150'nin üstünde olması nedeniyle omega-3 öneriyor.
Hastanın burun kanamaları aspirin kesilince durmuş.
1:41:46Kanama Riski ve Tedavi Süresi: Akut koroner sendromlu hastalarda kanama riski düşürüldüğü için aspirin kullanımı önemlidir.
Kompleks koroner müdahale yapılmış hastalarda ikili tedavi bir yıla kadar devam ettirilebilir.
LDL seviyesi 100'in altında olan hastalarda ezetimib beklemeyi düşünmek gerekmez.
1:43:52Sonuç ve Soru: Tedavi 6 aydan sonra kesilebilir, bir yıldan sonra sadece aspirin devam edebilir.
Tartışma uzun sürmüş ve dinleyicilere özür diliyorlar.
Hastanın bir akut koroner sendromu remodülasyon fazında (ilk bir ayda) bir defa Atrial Fibrilasyona girmiş.
1:44:20Atrial Fibrillation Treatment Discussion: Konuşmacılar, bir hastada atriyal fibrilasyon (AF) tedavisini tartışıyorlar.
Hastada sol atriyum büyüklüğü ve sol ventrikül hipertrofisi var, ayrıca yüksek çatlak skoru nedeniyle ömür boyu antikolesterin tedavisi öneriliyor.
Hastanın öyküsünde çarpıntı şikayetleri var ve bu durum tedavi planını etkiliyor.
1:46:08Tedavi Yaklaşımları: Bazı konuşmacılar oral antikolesterin tedavisini kesip sadece antiloterale devam etmeyi öneriyor, ancak diğerleri tedaviyi devam ettirmeyi tercih ediyor.
Bu tür hastalarda internet loop recorder veya uzun süreli holter takip etmek ve afe yükünü değerlendirmek gerekiyor.
AF olup olmadığı kesin olarak belirlenmeden oral antikolesterin tedavisini kesmek doğru bir yaklaşım olmuyor.
1:47:06Çalışmalar ve Kılavuzlar: Çalışmalarda ikili antikolesterin tedavisinin kanama riskini artırması ve inme profilaksisinde üstünlüğü olmadığı belirtiliyor.
Hastanın öyküsünde AF olup olmadığı belirsiz, ancak çarpıntı şikayetleri ve yüksek çatlak skoru nedeniyle farklı bir yaklaşım gerekiyor.
Bu hastalarda ayırıcı tanıda kardiyak fibroz testi düşünülebilir.
1:49:37Toplantı Sonucu: Konuşmacılar, hastanın durumunun karmaşık olduğunu ve farklı yaklaşımların olabileceğini vurguluyor.
Bülent Hoca, Talat'ın 25 yıllık dostu olduğunu ve ondan çok şey öğrendiğini belirtiyor.
Çalışmaların ve kılavuzların yol gösterici olduğu, ancak her hasta farklı olduğu için uzmanların tecrübesine göre en uygun tedavi seçilmeli olduğu vurgulanıyor.

Kardiyoloji Uzmanları Toplantısı: Akut Koroner Sendrom ve Atriyal Fibrilasyon Tedavisi

Yapay zekadan makale özeti

Yanıtı değerlendir