Yapay zekadan makale özeti
- Kısa
- Ayrıntılı
- Bu video, bir sağlık kurumunda uygulanan istenmeyen olay bildirim sisteminin tanıtımını yapan eğitim içeriğidir.
- Video, istenmeyen olay bildirim sisteminin amacını, çalışma prensiplerini ve uygulama yöntemlerini detaylı şekilde anlatmaktadır. İçerik, sistemin nasıl çalıştığını, bildirim formlarının nasıl doldurulacağını, kalite birimine gönderilmesini, komitelerce değerlendirilmesini ve kök neden analizlerinin yapılmasını aşamalarını kapsamaktadır.
- Sistem, hasta ve çalışan güvenliğini tehdit eden olayları, ramak kala olayları ve hukuka yansımış istenmeyen olayları bildirmeyi amaçlamaktadır. Ayrıca, ilaç güvenliği, transfüzyon güvenliği, cerrahi güvenlik, düşme, kesici delici alet yaralanması ve kan ve vücut sıvısı ile temas gibi bildirim yapacak olaylar ve bildirim yaparken dikkat edilmesi gereken kurallar da açıklanmaktadır. Video, hasta ve hasta yakınlarına bilgilendirme sürecinde dikkat edilmesi gereken noktalar, iletişim teknikleri ve empatik yaklaşım gerektiği konusunda da bilgi vermektedir.
- 00:01İstenmeyen Olay Bildirim Sistemi'nin Amacı
- İstenmeyen olay bildirim sistemi, hastanede hasta ve çalışanların güvenliğini tehdit edebilecek her türlü olayı bildirmeyi, analiz etmeyi ve gerekli tedbirleri almayı amaçlamaktadır.
- Sistem, istenmeyen olayların bildirimine yönelik yol izlendiği, bildirimi yapılacak olayların neler olduğu ve nasıl bildirilmesi gerektiğini gösteren bir sistemdir.
- Ramak kala olay, işyerinde meydana gelen, çalışan, işyeri ya da ekipmanın zarara uğratma potansiyeli olduğu halde zarara uğratmayan olaydır.
- 00:50Bildirim Yöntemleri
- İstenmeyen olay bildirimi, istenmeyen olay bildirim formu ve hizmet otomasyon sistemi üzerinden yapılmaktadır.
- Form ile yapılan bildirimler kameraların görebildiği alanda bulunan çalışan görüş ve istenmeyen olay bildirim kutusuna atılır, bu kutu kalite yönetim direktörü tarafından ayda bir kere açılır.
- Hizmet üzerinden yapılan bildirimler bakanlık istenmeyen olay bildirim sistemine entegre olduğu için bakanlığa da bildirilmiş olmaktadır.
- 01:43Bildirim Formları ve Erişim
- Merkezde olayların bildirimi olayın türüne göre istenmeyen olay bildirim formu ile yapılmaktadır.
- Çalışanlar bu formları merkezi ağ bağlantıları üzerinden kurumsal hizmetler klasörünün içinde istenmeyen olay bildirim sistemi klasöründe, formlar klasöründen ulaşabilmektedirler.
- Sağlık Bakanlığı'nın internet adresinden güvenlik raporlama bildirim formu doldurularak da bildirim yapılabilir.
- 02:07Sistemin Faydaları
- İstenmeyen olay bildirim sisteminin amacı, kurumsal işleyişte ve güvenlik kültüründe aksayan yönlerin tespit edilip, sistemde gerekli iyileştirmelerin yapılmasına ve hataların tekrarlanmamasına yönelik önlemlerin geliştirilmesini sağlamaktır.
- Sistem, sağlık kurum ve kuruluşlarında etkin olarak işletildiği hasta ve çalışan güvenliği kültürü oluşmasını sağlar.
- Potansiyel olay ve hata bildirimleri kurumsal öğrenme sürecine katkıda bulunur, yapılan iyileştirici çalışmaları hakkında yapılan geri bildirimler çalışanların kuruma aidiyetini artırır.
- 02:48Sistemin Özellikleri
- Potansiyel olayların bildirilmesi sayesinde daha ciddi sonuçları olabilecek hataların meydana gelmesini engeller.
- İstenmeyen olay bildirim sistemi: olayın sorumluları değil, sistemin kendisi odak noktasıdır.
- Sistemin gizliliği, çalışanların kendini güvende hissetmeleri, sistemin gönüllülük esasına uygunluğu, bildirimlerin anonim olması esasına dayanmaktadır.
- 03:15Bildirim Yapılacak Olaylar
- Sağlıkta kalite standartları kapsamında bildirim yapılacak olaylar hasta güvenliği, çalışan güvenliği, ramak kalı olaylar, gerçekleşmiş ama zarar olmamış istenmeyen olaylar, hukuka yansımış istenmeyen olaylar ve tesis güvenliğine bağlı olaylar da yer almaktadır.
- Kurumda hasta ve çalışan güvenliği ile ilgili olması kaydıyla diğer konularda da bildirim yapılabilir.
- İlaç güvenliği, transfüzyon güvenliği, cerrahi güvenlik, düşme, ilaç güvenliği ve ilaç hataları, kesici delici alet yaralanması, kan ve vücut sıvası ile temas gibi konular bildirim yapılabilir.
- 05:34Bildirim Formları ve Temel Kurallar
- İstenmeyen olay bildirim sistemi kilit noktalarından biri bildirimlerin yapılacağı formlardır.
- Hastanede kullanılan istenmeyen olay bildirim formu, bildirimin konusu olayı anlatınız, varsa görüş ve önerilerinizi yazınız şeklinde bölümlerden oluşmaktadır.
- Bildirim sisteminde hasta ve çalışan güvenliğini tehdit eden olayların bildirimleri ilgili form doldurularak kalite yönetim birimine yapılır.
- 06:15Form Doldurma Kuralları
- İstenmeyen olay bildirimlerinin yapılacağı formlar basit, anlaşılır olarak doldurulmalıdır.
- Çalışanlar, personel ve hasta isminden bağımsız olarak sadece olayın konusu ve olaya ilişkin bilgilere yer vermelidir.
- Olay bildirimi yapanın kendi cümleleri ile anlatılmalıdır ve formu olayın gerçekleştiği bölüm veya birim ismi ile olayın olduğu tarih ve saat bilgileri yazılmamalıdır.
- 06:54Bildirim Süreci ve Analiz
- Bildirim formları kurallara uygunluk açısından kalite yönetim birimi tarafından değerlendirilir.
- Hasta ve çalışanın isminin yer aldığı veya tanımlayıcı bulunan formlar değerlendirilmeye alınmaz.
- Bildirim yaparken formlar kolay doldurulabilir olmalı, karmaşık olmamalı, bildirim yapanın cümleleri olmalı ve olayın nedeni ve çözümü ile ilgili görüşler alınmalıdır.
- 07:31Analiz ve İyileştirme
- Bildirim formları kalite yönetim biriminin sorumluluğunda olup, doldurulan formlar bu birimde toplanır.
- Toplanan bildirim formları kalite yönetim birimi tarafından değerlendirilerek ilgili kişi veya komitelere iletilir.
- Toplanan bildirimlerin düzenli aralıklarla yapılan komite toplantılarında kök neden analizleri yapılıp, gerekirse düzenleyici önleyici faaliyet başlatılarak bölüm veya süreç bazlı kalıcı iyileştirmeler planlanır.
- 08:37Bildirim Sistemi ve Eğitimler
- Çalışanlara bildirim sisteminin önemi, formların nasıl doldurulacağı ve bildirimlerin nasıl yapılacağı hakkında eğitimler düzenlenmektedir.
- Bildirim sistemi ile ilgili yılda bir kere online ortamda çalışanların görüş ve önerileri alınmaktadır.
- Alınan görüş ve öneriler üst yönetim ile paylaşılmaktadır.
- 08:54İstenmeyen Olay Yönetimi Süreci
- Analiz ve raporlama süreci ile ilgili olarak kalite yönetim direktörü görevlendirilmiştir.
- İstenmeyen olay durumunda olay bildirim formunun doldurulması, kalite birimine gönderilmesi ve bildirimlerin ilgili komitelerce değerlendirilmesi yapılır.
- Kök neden analizleri yapılır, çıktılar oluşturulur ve istenmeyen olay yaşandığında hasta ve hasta yakınlarının bilgilendirilmesi sağlanır.
- 09:21Bilgilendirme Süreci
- Hastane yönetimi tarafından bilgilendirme ekibi oluşturulur ve görüşmeye başlanırken herkesin birbirini tanıması sağlanır.
- Hasta ve yakınlarının olay hakkındaki güncel bilgileri sorgulanır ve hastanın durumu hakkındaki bilgi görüşmenin gidişatını belirleyecektir.
- Görüşme hasta değil yakınlarıyla yapılacaksa olay ile ilgili bilginin hangi ayrıntıda hastaya iletileceği belirlenmelidir.
- 09:49Bilgilendirme Teknikleri
- Acele etmeksizin basit cümlelerle ve tıp terminolojisi kullanmaksızın ne olduğu, nerede ve ne zaman olduğu anlatılır.
- Basit sözcüklerle olayı anlatmak kaygı düzeyini düşürecektir ve hataların etkisini azaltmak için ne yapılacağı konusunda bilgi verilir.
- Hasta ve yakınlarının destek gereksinimleri belirlenip destek önerilir, soru sormaları için cesaretlendirilir ve sorulara doğru ve anlaşılır cevaplar verilir.
- 10:15Empatik Yaklaşım
- Olay ciddi ise açıklama zaman kaybetmeden yapılır.
- Duyarsız bir görünüm sergilemekten ziyade empatik bir yaklaşım oluşturulmalıdır.
- Hasta ve hasta yakınlarının konu ile ilgili olası soru ve soruları olduğunda kiminle iletişim kuracağı konusunda bilgilendirilmelidir.