Denetimli serbestlik dilekçesi örneği şu şekilde yazılabilir: Başlık: "Yetkili Cumhuriyet Başsavcılığı'na". Giriş Bölümü: Hükümlünün adı, soyadı, T.C. kimlik numarası, dosya numarası ve yattığı ceza infaz kurumunun adı yazılır. Açıklamalar: Hükümlünün hangi suçtan dolayı ne kadar ceza aldığı, ne kadarını yattığı ve kalan süresinin ne kadar olduğu belirtilir. Ana Bölüm: Hükümlünün denetimli serbestlikten yararlanmak istediği, bu talebinin nedenleri ve denetimli serbestlik süresince uyacağı kurallar açıklanır. Hükümlü, aşağıdaki gibi gerekçeleri ileri sürebilir: - Ailevi, sağlık veya ekonomik sorunları olduğu; - Topluma yararlı bir işte çalıştığı veya çalışabileceği; - Eğitimine devam ettiği veya devam edebileceği; - Cezaevinde iyi hal gösterdiği ve disiplin cezası almadığı; - Topluma zarar vermeyeceği ve suça bulaşmayacağı. Sonuç Bölümü: Hükümlü, talebinin kabul edilmesini ve denetimli serbestlik uygulamasından faydalandırılmasını istediğini belirtir ve dilekçesini imzalar. Ekler: Nüfus cüzdanı fotokopisi, sabıka kaydı, sağlık raporu, iş yerinden alınacak belge, eğitim durumunu gösteren belge gibi ekler eklenir. Denetimli serbestlik dilekçesi, hükümlünün yattığı ceza infaz kurumunun bağlı olduğu Cumhuriyet Başsavcılığı'na hitaben yazılmalıdır.