Yapay zekadan makale özeti
- Kısa
- Ayrıntılı
- Bu video, bir derneğin düzenlediği online ve interaktif eğitim toplantısının kaydıdır. Toplantıda moderatör olarak bir kişi yer alırken, konuşmacılar arasında genel cerrahiden Doçent Doktor Neslihan Ceboğlu, radyasyon onkolojisi alanında Doçent Doktor Banu Atalar ve tıbbi onkoloji alanında Profesör Doktor Yeşim Meralp bulunmaktadır.
- Toplantı, meme kanserine güncel yaklaşımı vaka bazlı tartışarak ele almaktadır. İçerikte Hoçkin lenfoma sonrası meme kanseri, premenopozal hastalar için adjuvan hormonal tedavi, metastatik meme kanseri tedavi protokolleri, kemik ve beyin metastazları, triple negatif meme kanseri ve neojan kemoterapisi gibi konular detaylı olarak incelenmektedir.
- Konuşmacılar, farklı meme kanseri tipleri için radyoterapi, sistemik tedavi, kemoterapi seçenekleri ve cerrahi yaklaşımlar hakkında güncel bilgiler paylaşırken, klinik vakalar üzerinden tedavi stratejilerini ve sonuçları değerlendirmektedir. Ayrıca, Türkiye'de genetik testlerin SGK tarafından ödenmemesi gibi pratik sorunlar da tartışılmaktadır.
- Giriş ve Program Tanıtımı
- Dernek tarafından düzenlenen online ve interaktif eğitim toplantısının ilkine katılım sağlanıyor.
- Toplantılarda farklı tümörlere multidisipliner yaklaşım ve son güncel tanı ve tedavi yöntemleri vaka bazlı tartışılacak.
- Program interaktif olacak ve katılımcılar ekranın başında moderatör tuşuna basarak sorular sorabilecekler.
- 00:33Konuşmacılar ve Konu
- Konuşmacılar: Genel cerrahiden Doçent Dr. Neslihan Ceboğlu, radyasyon onkolojisi konusunda Doçent Dr. Banu Atalar ve tıbbi onkoloji konusunda Profesör Dr. Yeşim Meralp.
- Konu: Vakalar eşliğinde meme kanserine güncel yaklaşım.
- 01:07İlk Vaka Öyküsü
- Hasta 14 yaşında 1985 yılında Hoçkin lenfoma tanısı alıyor ve evreleme sonrası evre 2 tanısı alınıyor.
- Boyun ve medyasında radyoterapi alıyor, kemoterapi verilmiyor ve ailede kanser öyküsü yok.
- Pediatrik Hoçkin lenfoma nedeniyle göğüs cidarına radyoterapi alan hastaların meme kanseri riski normaldekiyle kıyaslandığında yaklaşık 3 kat daha yüksek.
- 01:48Meme Kanseri Riski ve Tarama
- Geçen yıl yayınlanan en büyük çalışmalardan birinde 144 pediatrik Hoçkin hastası incelenmiş ve 7 yıl boyunca tarama yapılmış.
- Tanıdan 10 yıl sonra başlamak üzere yapılan taramalarda 10 yıllık kümülatif meme kanseri gelişme riski %10'larda.
- Taramalar erken bulmayı sağlıyor ve daha çok lenf nodu negatif hasta bulunuyor, bu da sağ kalıma olumlu etki yapıyor.
- 02:23Tarama Stratejisi
- Latent periyoda baktığımızda (tanıdan geçen süre) 12 yıldan 27 yıla kadar uzayan bir dönem içinde meme kanseri ile karşılaşılmış.
- Taramalar tanıdan itibaren 8-10 yıllık süre sonunda başlamak ve 27 yıllık bir zamana kadar uzamak gerekiyor.
- Hastalar genelde genç yaşta tanı alıyorlar, bu nedenle taramayı kırk yaşın altında başlamak gerekiyor.
- 03:01Tarama Yöntemleri
- Kırk yaşın altında meme kanseri taraması için mamografik tarama çok duyarlı değil, bu nedenle erken yaşlarda ultrasonla başlamak gerekiyor.
- 14 yaşında tanı alan hastalar gibi durumlarda 22-24 yaş civarında ultrasonlar altı ayda bir yapılmalı.
- Riskli hastalarda MR taramaları da eklenmeli, özellikle BRCA1 mutasyon taşıyıcılar gibi yüksek riskli hastalarda erken taramada önemli.
- 04:17İkinci Vaka Öyküsü
- Hasta 2011'de 40 yaşında ve bir çocuğu varken tarama amaçlı mamografi sonrası başvuruyor.
- Mamografisinde sağ memede yaygın mikrokalsifikasyonlar görülüyor ve biyopside duktal karsinoma in situ (DCIS) tanısı alıyor.
- Multisentrik (çoç odaklı) DCIS olduğu için cerrahi yaklaşım mastektomi olmalı.
- 05:06Cerrahi Yaklaşım
- Mastektomi yapacaksanız, LCC'nin kriterlerine göre sentinell lenf nodu biyopsisi de mutlaka yapılmalı.
- Yüksek gradlı DCIS ise biyopsi sonucunda yaygınsa sentinell lenf nodu mutlaka eklenmeli.
- Kontrateral (bileteral) mastektomi ile ilgili BRCA pozitif olmayan hastalarda veri yok, ancak Hoçkin nedeniyle radyoterapi almış olması sebebiyle düşünülebilir.
- 06:37Patolojik Sonuçlar
- Hasta 2011'de sao mastektomi, sentinell lenf nodu biyopsisi ve rekonstrüksiyon yapılıyor.
- Patolojisi: DCIS gre 3, komedo nekroz var, mikro invazyon yok, tümör boyutu 7 cm.
- Cerrahi sınırı deriye 6 mm, posteriyere 2 mm uzaklıkta, östrojen reseptör pozitifliği %15, progesteron reseptörü negatif, sentinell lenf nodu negatif.
- 07:19Cerrahi Sınır ve Radyoterapi
- Mastektomi anatomik olarak yapıldıysa cerrahi sınırı deriye ve posteriyere yakınlığı kabul edilebilir.
- DCIS'te kalan meme dokusuna uzaklık konusunda 2 mm mi, 1 mm mi, mürekkep değmesin mi tartışmalı.
- Mastektomi sonrası cerrahi sınırı mürekkep negatif olması yeterli, 2 mm'nin altında yakın cerrahi sınırı olan vakalarda da lokal rekürans oranları oldukça az.
- 08:40Radyoterapi Endikasyonu
- Mastektomi yapılmış DCIS hastalarında radyoterapi endikasyonu tartışmalı.
- Yüksek risk grubunda cerrahi sınırı 5 mm'nin altında ise, low grade'lilerde %1,70, higgradelerde %3,30 gibi rekürans oranları var.
- Mastektomi sonrası radyoterapi DCIS için gerekli değil, ancak meme koruyucu cerrahide radyoterapi rekreensleri %50 civarında azalttığı için mutlaka öneriliyor.
- 09:38Premenopozal DCI Hastalarında Adjuvan Tedavi Seçenekleri
- Premenopozal DCI hastalarında adjuvan hormonal tedavi seçenekleri arasında hiçbir şey vermemek de bulunabilir, özellikle mastektomi yapılmış hastalarda.
- Tamoxifen, kontillateral meme kanseri riskini yıllık %75'ten %4,5'e kadar azaltarak %50'lük bir düşüş sağlayabilir.
- Genç yaşta, uzun yaşam beklentisi olan hastalarda kontillateral meme kanseri riskini azaltmak için tamoxifen önerilebilir, ancak doğurgan bir hastanın durumu göz önünde bulundurulmalıdır.
- 11:10Hastanın Metastatik Durumu
- Hastanın mastektomi sonrası yaklaşık 15 ay sonra 42 yaşında ve hala premenopozalken bel ağrısı nedeniyle lomber emar çekildiğinde, lomber vertebra terlik kemiklerinde metastatik infiltrasyon ve karaciğerde sağ 2,5 cm'lik metastaz şüphesi saptandı.
- PET-CT ve kemik sintigrafisi sonuçlarında farklı bulgular meydana geldi; PET-CT'de karaciğerdeki metastaz belirtilmemişken, kemik sintigrafisinde daha fazla osteoblastik lezyon tespit edildi.
- Abdomen MR ile karaciğerde 2 cm'lik bir lezyon ve çevresinde 4 cm kontrast tutmayan desmoplastik reaksiyon, ayrıca 1 cm'ın altında üç adet daha metastaz ve periportal lenf nodları tespit edildi.
- 13:29Hastanın Patolojik Durumu ve Tedavi Planı
- Sağ aksilapta patolojik lenf nodu dışında başka bulgu bulunmadı ve aksi lenf nodu çıkarıldıktan sonra karsinom infiltrasyonu saptandı.
- Hastanın östrojen ve progesteron reseptörleri negatif, HER2 ise immün üstteki kimyada %67 pozitif bulunmuştu.
- Metastatik karaciğer, kemik ve lenf nodu metastazı olan, HER2 pozitif, hormon reseptörleri negatif bir hasta için sistemik tedavi yaklaşımı tartışılıyor.
- 15:07Tedavi Önerileri
- HER2 pozitif, hormon reseptörleri negatif metastatik hastalarda ikili HER2 kombine tedavisi sağ kalım avantajı sağladığı gösteriliyor.
- Kleopatra çalışmasında %40,15 aylık sağkalım avantajı elde edilmiş durumda.
- Tedavi, progresyona veya kabul edilemez toksite olana kadar devam edebilir, maksimal yanıt aldıktan sonra konsolidasyon için 1-2 kür daha verilebilir.
- 16:40Terapitik Ajan Seçimi
- İkili tedavi için haftalık paclitaxel-herceptin kombinasyonu tercih edilebilir.
- Haftalık paclitaxel-herceptin kombinasyonu daha az toksisitesi ile tercih edilebilir ve yaşam kalitesini bozmaz.
- Kemik metastazları olan ve belinde ağrı yaşayan hastalarda kemik metastazlarına yönelik radyoterapi önerilebilir.
- 17:20Metastazlı Hastalarda Tedavi Yaklaşımı
- Metastazlı hastalarda kemik metastazlarının değerlendirilmesi önemlidir; ağrı şiddeti, yük taşıyan kemiklerde olup olmadığı ve litik komponentin kemiğin ne kadarını kapsadığı değerlendirilmelidir.
- Yüksek riskli hastalarda (yük taşıyan kemikte, yüksek litik komponent ve yüksek ağrı skoru) hemen radyoterapi uygulanmalı, ardından sistemik tedavi verilmelidir.
- Düşük ağrı skoru olan hastalarda önce sistemik tedavi (kemoterapi) başlanabilir, çünkü bazı hastalarda bir-iki siklusta ağrı tamamen gerilebilir.
- 18:15Radyoterapi Seçenekleri
- Günümüzde tek fraksiyonlu stereotaktik radyoterapi tercih edilebilir, bu yöntemler daha kısa süreli olup, on günlük tedavi yerine tek günlük uygulanabilir.
- Tek fraksiyonlu stereotaktik radyoterapi sadece fokal alanlarda uygulanabilir ve kırık riskini yüksek dozlarda düşürür.
- Haftalık radyoterapi uygulandığında kemoterapiye kadar iki hafta gecikme yaşanabilir.
- 19:16Bir Hasta Vakası
- Özel sigortası olan bir hasta için dose taksitma artı pertuzumab başlanmış, zoledronik asit ayda bir uygulanmıştır.
- Altı kür kemoterapi sonrası hasta kemik ağrılarının tamamen geçtiğini bildirmiş, karaciğer metastazlarında parsiyel yanıt ve belirgin küçülme görülmüştür.
- Altı kür sonrası PET-CT'de metabolik tam yanıt tespit edilmiş, ancak tedavi sonrası 20 ay sonra baş ağrısı şikayetiyle gelen hastada beyin metastazları tespit edilmiştir.
- 21:44Beyin Metastazlarının Tedavisi
- Beyin metastazlarında mutlaka tüm beyne radyoterapi uygulanmalıdır, çünkü semptomatik lezyonları gidermek gerekir.
- Leptomeninge metastazları için de radyoterapi önerilir, ancak spinal radyoterapi uygulanıp uygulanmayacağı tartışmalı bir konudur.
- Randomize çalışmalarda beyin metastazlı hastalarda metotreksat bazlı intrateal tedavi verilmiş, ancak spinal radyoterapi de eklenmiştir.
- 23:41Intrateal Tedavi Seçenekleri
- Intrateal tedavi için öncelikle CSF (CSF) kontrolü yapılması ve olası obstrüksiyon olup olmadığına bakılması gerekir.
- Her2 pozitif hastalarda pertuzumabın intrateal kullanımı etkili olabilir, ancak formülasyonun interteal kullanıma göre yapılmadığı belirtilmiştir.
- Intrateal tedavi için OME (omeka) ile verilmesi önerilir, serum seviyeleri ile korelasyon kurularak doz yoğunluğu sağlanmalıdır.
- 27:26Tedavi Değişikliği Tartışması
- Hasta için mevcut tedavi rejimi sistem kontrolü sağladığı için değiştirilmemesi öneriliyor.
- Beyin metastazları için intrateal tratsmap eklenebilir, sistemik progresyon olursa TDM1 tedavisi düşünülebilir.
- Kleopatra ve Emilia'dan gelen verilere göre, biyolojik tedaviler asemptomatik beyin metastazlarında sağkalımı uzatıyor.
- 29:02İlk Vaka Hakkında Bilgiler
- Hasta için 30 gr cranial tüm beyin ışınlama yapıldı, ome rezervuarı konuldu ve MR kontrolü yapıldı.
- Intel tratmap tedavisi için 80 mg dozunda başlandı, ilk dört hafta haftada iki gün, beşinci ile sekizinci haftada haftada bir, sonra iki haftada bir verildi.
- Bir aylık tedavi sonrası tüm lezyonların kaybolduğu ve hasta tam remisyona girdiği görüldü.
- 31:0767Y ve Beyin Metastazları Hakkında Sorular
- 67Y testi güvenilir bir parametre olmadığı için her hastada yapılmasına gerek yoktur.
- Her2 pozitif metastatik meme kanserlerinde beyin metastazları sık görülse de proflaktik kraniyal ışınlama standart tedaviye dahil değildir.
- 32:16İkinci Vaka Hakkında Bilgiler
- 34 yaşında bir kadın hasta, doğum sonrası sol memede kitle fark etmiş, 6,5x5 cm sert bir kitle ve sol akside 2 cm sert lenf nodu tespit edilmiştir.
- Patolojik olarak invaziv duktal karsinom grade 2, triple negatif, Her2 negatif ve 67Y %70 olan bir hasta tespit edilmiştir.
- T3N1M1 evresindeki triple negatif hastada uzak metastaz taraması için PET-CT kullanılabilir, beyin metastaz riski yüksek olduğu için beyin MRI de yapılabilir.
- 35:50Neo-adjuvant Tedavi ve Cerrahi Seçenekleri
- Triple negatif meme kanserleri kemoterapiye %40 oranında patolojik tam cevap vermektedir.
- B18 çalışmasına göre neoadjuvant kemoterapi sonrası meme koruyucu cerrahi yapılırsa lokal lüks oranları arasında fark yoktur.
- Primer kitleler ve aksil lenf nodları neoadjuvant öncesi klipslenebilir, kemoterapi sonrası negatif olan aksil lenf nodlarında sentinel lenf nodu ameliyatı düşünülebilir.
- 37:25Meme Tümörlü Hastalarda Risk Faktörleri ve Skorlama Sistemi
- Negatif etkileyen faktörler: baştan klinik N2-N3 durumu, kemoterapi sonrası rezilya tümer'in 2 santim üzerinde olması, rez tümer'in multifokal dağılım göstermesi ve lenfobazyon invazyon varlığıdır.
- Triple negatiflikle ilgili sonuç bulunamamıştır.
- Skorlama sistemi düşük risk grubunda %97, orta risk grubunda %88, yüksek risk grubunda %82 beş yıllık memede lokal lüksü sağ kalım oranına sahiptir.
- 38:36Neojvan Kemoterapi Sonrası Sentinel Lenf Nodu Değerlendirmesi
- Normal kemoterapi verilmeyen hastalarda Sentinel Lenf Nodu (SLN) yanlış negatiflik oranı geniş serilerde %7 ile %10 arasında değişmektedir.
- Kemoterapi lenfatik kanallarda fibrozis yaratır ve tümörlerin tıkaması sonucunda yanlış negatif oranlarını artırmaktadır.
- Neojvan kemoterapi sonrası SLN yanlış negatiflik oranı genel olarak %13 civarındadır, tek SLN çıkardığımızda %32-25'e kadar çıkabilir.
- 40:15Yanlış Negatiflik Oranını Düşürme Yöntemleri
- En az 3 ve daha fazla SLN çıkarılıp kombine yöntem uygulandığında yanlış negatiflik oranı %9'a kadar düşürülebilir.
- Klips koyup SLN içinde bulunması durumunda yanlış negatiflik oranı %7,5'e kadar düşebilir.
- Yanlış negatiflik oranı %10'un altına indiğinde güvenilir kabul edilir.
- 41:49Neojvan Kemoterapi Seçenekleri
- Triple negatif hastalarda standart tedavi 4 g antrasiklin ardından 4 taksan verilmesidir.
- Son dönemdeki çalışmalar patolojik tam yanıtların arttığını göstermektedir.
- Platinler sadece BRCA1/2 mutasyonlu alt gruplarda etkili görünmektedir.
- 43:35Triple Negatif Meme Kanseri Tedavisi
- Triple negatif meme kanserinde mutasyonları inceleyip mutasyonlu hastalara platin eklemek mantıklı bir yaklaşımdır çünkü mutasyonlar moleküler onarım bozukluğuna dayanan sorunlar yaratır.
- Antrasiklin de DNA interkolasyon bozukluğu yaparak benzer bir mekanizma ile etki gösterir ve bu nedenle antrasiklinleri henüz bırakılmamalıdır.
- Nappakli, triple negatif grupta ikivirgülaltmış kat daha iyi sonuç veren ve PCR oranını yüzde kırksekize çıkarabilen bir ilaçtır.
- 45:32Kemoterapi ve Progresyon
- Kemoterapi sırasında progresyon ihtimali yüzde beş- onbeş civarında değişir ve bu cerrahi sonrasında da aynı oranda olur.
- Kemoterapi sırasında progresyon olursa bu bir alarm zili çalır ve hastaya farklı bir yaklaşıma gerek olduğu anlamına gelir.
- Triple negatif hastalar için kemoterapi sırasında çok yakın takip yapılması ve cevap verip vermediğini kontrol etmek çok önemlidir.
- 47:48Patolojik Tam Yanıt ve Radyoterapi
- Patolojik tam yanıt sağ kalımla ilişkilendirilir ancak patolojik tam yanıtı artıran bir ilacın sağ kalıma yararı gösterilememiştir.
- Hastalara psikolojik olarak tam yanıtı artırmaya çalışmak önemlidir çünkü tedavinin etkili olduğunu hissetmeleri önemlidir.
- Radyoterapi kararları, tam patolojik yanıt olup olmadığı, tümör boyutu, yaş ve lenf nodu durumuna göre belirlenmelidir.
- 50:14Radyoterapi Kararları
- NSABP çalışmaları sırasında post-mastektomi sonrası radyoterapiye izin verilmediği için radyoterapinin rolünü gösteren randomize bir çalışma yoktur.
- Genç hastalar, büyük tümör boyutu olan hastalar ve pozitif lenf nodu olan hastalar daha fazla nüks eder.
- T3 ve N2-N3 evrelerinde, 35 yaşın altında olan hastalarda ve tam cevap alınmış hastalarda bile radyoterapinin katkısı vardır.
- 53:34Radyoterapi Uygulaması
- Radyoterapi yapmayacağımız grubu seçerken biyolojik olarak iyi tümörlerin seçilmelidir: lenfovasküler invazyon olmayan, HER2 pozitif olmayan ve triple negatif olmayan hastalar.
- Mamaria interna ışınlaması konusu tartışmalı olmasına rağmen, klinik ve patolojik tutulum olan N2'lerde tavsiye edilmektedir.
- Santral ve iç kadran yerleşimli tümörlerde mamaria interna ışınlaması daha çok tavsiye edilmektedir.
- 54:18Triple Negatif Meme Kanser Tedavisi
- Hastada üç tane pozitif lenf nodu ve göğüs duvarına yayılma var, başlangıçta aksiler prezentasyonu ve lenfoven invazyon vardı.
- Tedavi tamamlandı ancak hem lenf nodunda hem de primer lezyonda ciddi rezidü var, tam patolojik yanıt yok.
- Bu hasta teorik olarak ileride nüksetme ihtimali yüksek, ancak gelecekte verilebilecek koruyucu tedavi için veri yok.
- 56:05Nüksetme Durumu ve Tedavi Seçenekleri
- Tedavi tamamlandıktan sekiz ay sonra hasta nükle gelmiş, akciğerde 20 milimetrelik metastaz ve torak-abdominal tomografi ile 2,5 cm'ye ulaşan metastatik nodüller saptanmış.
- İkili organ metastazı olan, fonksiyonel olarak etkilenmeyen ve küçük odaklar içeren bir hastalık durumu.
- Hastanın triple negatif, antrasiklin ve taksan dirençli olduğu için tedavi seçimi zor, EBL (BRCA mutasyonu) olup olmadığına bakılmalı.
- 59:19Tedavi Uygulaması ve Sonuçları
- Hasta Haziran 2013-Ekim 2013 arasında altı kür Game Stephe Spini aldı, genel olarak iyi tolere etti.
- Üçüncü kür sonrası akciğer metastazlarında belirgin regresyon, altı kür sonunda PET/CT ile metastatik lenf nodlarında tutulumunun kaybı görüldü.
- Tedavi sonrası metronomik oral metotreksat ve siklosmat planlandı, ancak translaminaz yükselmesi nedeniyle metotreksat kesildi ve tek ajan enolat devam edildi.
- 1:00:26Genetik Danışmanlık ve Türkiye'de BRCA Testi
- 34 yaşında olan hastaya genetik danışmanlık önerilmeli, özellikle çocukları varsa.
- Türkiye'de BRCA testi SGK tarafından ödenmediği için hastaların kendi parasıyla yaptırması gerekiyor.
- Yurt dışında yapılan testlerin Türk toplumunda geçerliliği bilinmiyor, verilerin toplanıp uzun süre takip edilmesi gerekiyor.