Yapay zekadan makale özeti
- Kısa
- Ayrıntılı
- Bu video, Ankara Şehir Hastanesi'nde yoğun bakımların idari sorumlusu Profesör Dr. Sema Turan ve yoğun bakım alanında çalışan sağlık profesyonelleri tarafından sunulan kapsamlı bir eğitim toplantısıdır.
- Toplantı, mekanik ventilasyonun tarihsel sürecinden başlayarak temel prensiplerini, ventilatör modlarını, parametrelerini ve akciğer koruyucu stratejilerini detaylı şekilde ele almaktadır. Video, COVID-19 pandemisi nedeniyle artan bilgi ihtiyacı üzerine hazırlanmış olup, CMV, PVC, ESR, ASV gibi ventilasyon modları, PEEP, kompliyans, driving basıncı gibi kritik parametreler ve akciğer koruyucu ventilasyon teknikleri hakkında bilgiler sunmaktadır.
- Toplantıda ayrıca mekanik ventilasyonun akciğer hasarına neden olabileceği, ideal ventilasyon ayarları, ekstübasyon süreci ve ARDS (Akut Respiratuar Distres Sendromu) tanımı ve tedavi yöntemleri de ele alınmaktadır. Video, yoğun bakım hekimleri ve diğer sağlık profesyonelleri için mekanik ventilasyon konusundaki güncel bilgileri içermektedir.
- Mekanik Ventilasyon Konusunda Sunum
- Dahiliye ve yoğun bakımda entübasyon ve mekanik ventilasyon uygulaması sıkça karşılaşılan bir durumdur.
- Ankara Şehir Hastanesi'nden yoğun bakımların idari sorumlusu Prof. Dr. Sema Turan, mekanik ventilasyon konusunda pratik yaklaşımlar paylaşacak.
- Son iki yılda ciddi akut solunum yetmezliği olan hastaların takibi nedeniyle mekanik ventilasyon konusunda hekimler arasında bilgi ihtiyacı artmıştır.
- 02:42Mekanik Ventilasyonun Tarihsel Süreci
- Mekanik ventilasyonun tarihsel sürecinde 1400'lü yıllarda Paracelsus ateş körüyle akciğerleri ventile etmiş, 1700'lü yıllarda ise Robert Hook köpeklerde körüklü solunum mekaniği yaratarak önemli adımlar atılmıştır.
- 1900'lü yıllarda Philip Drinker'in "Iron Lung" adı verilen negatif basınçlı ventilatörü, 1950'lerde ise Bjørn Ibsen'in pozitif basınçlı ventilasyonunu önemli tarihsel gelişmelerdir.
- Poliomiyeli salgını sırasında hastaların tedavisinde pozitif basınçlı ventilasyon kullanılmış ve tıp fakültesi öğrencileri büyük spor salonlarında hastaları ambu cihazlarıyla ventilasyon yapmıştır.
- 06:54Mekanik Ventilasyonun Temel Mekanizması
- Mekanik ventilasyon, solunum için harcanan enerjiyi hastadan ventilatöre devretmeyi amaçlar.
- Pozitif basınçlı ventilatörler, soluk vermek için gerekli basınç sağlayarak akciğer ve göğüs duvarının elastik geri çekilmesinin üstesinden gelir.
- Ventilasyonun amacı akciğeri açmak ve kompliyansı (basınç başına volüm değişimi) optimize etmektir.
- 09:02Ventilasyon Parametreleri
- Mekanik ventilasyonda basınç, kompliyans ve plato değerleri önemli parametrelerdir.
- Ventilatörde basınç-zaman eğrisi oluşturulur ve inspirasyon sırasında hastaya hava gönderilir.
- Plato (basınç seviyesinin sabit kalması) oksijenasyonu en önemli katkı sağlayan parametrelerden biridir ve hastanın akciğerlerinin açık kalma süresi ile ilişkilidir.
- 10:25Mekanik Ventilasyon ve Kompliyans
- Pozitif end-expiratory pressure (PEEP), akciğerdeki alveolleri açık tutan basınçtan bahsediyor ve PEEP değerinin devamlılığı önemlidir.
- Akut solunum sıkıntısı sendromlu hastalarda en yüksek kompliyans değerinin görüldüğü PIP değeri en ideal değerdir.
- Ventilatör başında inspirasyon tutma manevrası yaparak statik kompliyans ölçümü yapılabilir ve ideal PIP değeri belirlenebilir.
- 12:19Dinamik Kompliyans ve Intrasek
- Dinamik kompliyans, gerçek toraks kompliyansını yansıtmaz çünkü endüstriyel tüp ve solunum sisteminin direncinden etkilenir.
- Intrasek (alveol ile devre basıncı arasındaki fark), ekspirasyon tutma tuşuna basıldığında ölçülür ve kuafta dinamik hiperenflasyona neden olabilir.
- Artan intrasek, akciğeri hiperenflasyona neden olabilir ve hastada ciddi genel durum bozukluğu görülebilir.
- 13:30Mekanik Ventilasyonun Zararlı Etkileri
- Mekanik ventilasyonun temel hedefi akciğere zarar vermemektir, ancak overdistansi ve barotrauma gibi zararlı etkileri vardır.
- Driving basıncı (sürücü basıncı), inspirasyon ve ekspirasyonda akciğerin açılıp kapanması sırasında oluşan basınç aralığıdır.
- Driving basıncı 15 santimetre suyu aşarsa morbidite artar ve hastaların mortalitesi 15 altında olanlara göre anlamlı ölçüde yüksektir.
- 15:26Transpulmonar Basıncı ve Stres İndeksi
- Transpulmonar basıncı, alt özefagus uç basıncı ile ölçülerek hesaplanabilir.
- Mekanik ventilasyon, plevra da ki basınç değişikliklerine göre yapılmalıdır.
- Stres indeksi 1'in üzerinde veya altında olabilir ve bu durum hastaya zarar verebilir.
- 17:24Mekanik Ventilatör Ayarları
- Ate kontrollü ventilasyon modelinde FiO2, tidal volüm, solunum sayısı, inspirasyon-ekspirasyon oranı, PIP ve P-max gibi parametreler ayarlanabilir.
- Tidal volüm kiloya göre hesaplanmalıdır, ancak akciğer yapısına göre değişebilir.
- Koruyucu ve enflasyon stratejisi ile 46 mililitre kilogramdan ventilasyon yapılması önerilir.
- 20:19Ventilasyon Modları
- Ventilasyon modları, hastanın durumuna göre seçilmelidir.
- Deflasyon modları, göz içinde oluşan basınç şekline göre pozitif veya negatif olabilir.
- Inspirasyon akımının başlama şekline, hedefine veya inspirasyondan ekspirasyona geçiş şekline göre ventilasyon modları sınıflandırılabilir.
- 21:15Mekanik Ventilasyon Modları
- Mekanik ventilasyon modları, istasyon akımının başlama şekline göre zaman tetikli veya hasta tetikli olarak ayarlanabilir.
- Zaman tetikli modda hastaın spontan solunumu önemli değildir, ancak hasta tetikli modda hastaın spontan solunumu önemlidir.
- Ventilasyon modları, istasyon takımın hedefine göre volüm kontrolü veya basınç kontrolü olarak ayarlanabilir.
- 22:15ESRA Modu ve Ventilasyon Türleri
- ESRA modunun açılımı Simültene Intermitmanta Ventilation (SIV) olup, hasta ile eş zamanlı zorunlu ventilasyonu sağlar.
- Üç temel mekanik ventilasyon solunumu vardır: zorunlu (tamamen ventilatör tarafından kontrol edilen), asistif (hasta tarafından başlatılan, ventilatör tarafından kontrol edilen) ve spontan (tamamen hasta tarafından kontrol edilen).
- Ventilatörlerde CMV, PVC, ASV, PSV gibi farklı ventilasyon modları bulunur.
- 24:43Tetikleme ve Mekanik Ventilasyon İndikasyonları
- Tetikleme, soluğu başlatmak için ventilatöre yardım eden sistemdir ve basınç, akım veya zaman tetiklemesi olabilir.
- Mekanik ventilasyon, kas ve sinir sistemi, havayolu ve akciğer, sinir sistemi, kemik yapısı ile ilgili nedenlerde uygulanır.
- Mekanik ventilasyon başlama kriterleri, hastanın klinik bulguları, kan gazı parametreleri ve oksijen yanıtına dayanır.
- 27:40Ventilasyon Parametreleri ve ESRA Modu
- Asistan kontrolü volüm enflasyonunda volüm ayarlanırken, basınç enflasyonunda basınç ayarlanır.
- Monitörize edilen ekspratuar tidal volüm, hastadan dönen tidal volümü yansıtır ve bu değerlerin uyumlu olması önemlidir.
- ESRA modu, hem hastaın spontan solunumuna izin vermesi hem de belli zaman aralıklarında hastaya soluk vermesi nedeniyle yoğun bakımcılarda en çok tercih edilen moddur.
- 29:42Mekanik Ventilasyon Modları
- Hastanın akciğer parankimi düzenlendi ve klinik-radyolojik olarak iyileşti.
- Sibop support modunda, PIP (pozitif endinspirasyon basıncı) ve PEEP (endekspirasyon basıncı) ayarlanarak hastanın ispirasyon ve ekspirasyon basıncı değerleri belirlenir.
- Spontan modda solunum frekansı, solunum hacmi ve enflasyon değerleri kontrol edilir.
- 31:08Farklı Ventilasyon Modları
- Level modunda, üst basınçta hastanın hangi basınç değerinde solunum yapacağını ve ekspiryumda basıncıyla iki seviyeli bir ventilasyon ayarlanır.
- APRV (Avantajlı Parankimik Ventilasyon) modu, ARDS hastalarında popüler olup, iki farklı basınç değerinde ve sürede hastayı solunum yapmaya zorlar.
- Yüksek basınçta (P-high) hastanın akciğeri açılır ve atele olmaya karşı korunur, ancak düşük basınç süresi kısa ayarlandığında hiperkarbonatasyon riski ortaya çıkar.
- 33:19Hastanın Ventilatörle Uyumsuzluğu
- Hastanın ventilatörle uyumsuzluğu, sedasyon azaldığında ve hasta makine ile boğuşmaya başladığında ortaya çıkar.
- Tetik hassasiyetini yüksek ayarlama, hastanın solunum çabasını algılayarak makinenin hastayı solunum yapmaya zorlamasını sağlar.
- Hastanın solunum işinin artması, solunum için harcanan enerji miktarını artırır ve bu durumda ventilatör kullanarak hastanın enerji ihtiyacını karşılamak gerekir.
- 35:14Ventilasyon İlişkili Akciğer Hasarı
- Ventilasyon ilişkili akciğer hasarı (VILI), ventilatör kullanımı sırasında ortaya çıkan bir durumdur.
- Mekanik ventilasyon teknolojisi gelişirken yeni ventilasyon modları da geliştirilmektedir.
- Dua, Bak, Bak, Bir Level gibi iki basınçlı ventilasyon modelleri APRV ile benzerlikler ve farklılıklar gösterir.
- 37:15Mekanik Ventilasyonun Olumsuz Etkileri
- Mekanik ventilasyonun olumsuz etkileri arasında özellikle kardiyovasküler etkileşimi vurgulanır.
- Mekanik ventilasyon, intratoraksik basıncı artırarak sağ kalbe dönen kan miktarını azaltır ve pulmoner vasküler rezistansı artırır.
- Bu değişiklikler hemodinamik stabilite sorunlarına neden olabilir.
- 38:27ARDS ve Ventilasyon
- ARDS (Akut Respiratuar Distres Sendromu), akciğer hasarı ile ilişkili bir durumdur ve 1968'de tanımlanmıştır.
- ARDS kriterleri: son bir hafta içinde ortaya çıkan solunum sıkıntısı, akciğer filmi üzerinde yaygın infiltrasyon, kardiyak kökenli olmaması ve PF oranı değerlendirilir.
- Berlin kriterlerine göre PF oranı 200-300 arasında orta, 100-200 arasında hafif, 100'in altında ise ağır ARDS olarak adlandırılır.
- 40:42Koruyucu Akciğer Ventilasyonu
- Koruyucu akciğer ventilasyonunda düşük basınç, düşük tidal volume ve yüksek frekans kullanılarak akciğer koruması sağlanmalıdır.
- Optimal PIP değeri kompliyans değerleri üzerinden belirlenmelidir, yüksek PIP değerleri (14-16 cmH2O) taraklı bir medyumlu hastaya neden olabilir.
- Recruitment manevraları kapalı alveol alanlarını açmak için yüksek basınç kullanılarak uygulanır ve korik idaresinde dikkatlice yapılmalıdır.
- 41:51Tedavi Yöntemleri
- Prone pozisyon ventilasyon, ventilasyon-perfüzyon alanlarını değiştirerek hastanın mekanik ventilasyon sırasında rahatlamasına neden olan yararlı bir yöntemdir.
- Nitrik oksit, pulmoner vasküler rezistansı düşürerek sağ kalbin önündeki direnci azaltır ve oksijenasyona katkı sağlar.
- Negatif sıvı dengesi korik tedavisinde mutlak gerekli olup, hasta düzelmezse ekstra korik oksinasyonu kararı alınır.
- 42:58Koruyucu Akciğer Ventilasyonu Uygulaması
- Mekanik ventilasyonda yüksek basınçlarda ve tidal volume'lar kullanılmamalı, kapalı alveol açmak ve alveollerin yeniden kapanmasını önlemek amaçlanmalıdır.
- Koruyucu akciğer ventilasyonu 2000'li yıllarda ARDS Network çalışmasıyla girdi ve mortaliteyi belirgin şekilde azaltmıştır.
- Eski ventilasyon protokollerinde 10-12-15 ml/kg tidal volume kullanılırken, günümüzde daha düşük tidal volume'lar tercih edilmektedir.
- 45:04Ventilasyon Parametreleri
- Hedef PEEP değeri 55-80 mmHg civarında tutulmalıdır ve ideal PEEP değeri ile beraber doku oksijenasyonu devam ettirecek bir PEEP seviyesi belirlenmelidir.
- Yüksek FiO2 (yüzdeyüz oksijen) kullanımı zararlı olabilir çünkü alveol içerisinde azotun alveol açmasını sağlayan etkisi vardır.
- Yüksek oksijen seviyeleri serbest oksijen radikalleri oluşturarak oksijen toksisitesi yaratabilir ve mortaliteyi artırabilir.
- 48:03Ventilatörden Ayrılma
- Ventilatörden ayrılma (weaning), hasta ventilatörden bağımsız hale gelme sürecidir.
- Ventilatörden ayrılma, akciğerler mekanik ventilasyon sırasında zarar vermeden iyileşmeye başladığında, solunum iş yükünün hasta ventilatörden hastaya devredilme sürecidir.
- Ventilatörden ayrılma süreci genellikle ventilatörde geçirilen toplam sürenin %42'sini oluşturur ve neredeyse %50'i bir süreçle geçer.
- 49:04Mekanik Ventilasyondan Ayırma Kriterleri
- İlk deneme başarısız olabilir, ancak hastanın hazır olup olmadığı hakkında fikir verebilecek parametreler vardır.
- Hastanın gözlerindeki ışıltı ve spontan solunum iyi olup olmadığı iyileşme sürecine geçişin göstergesidir.
- Ekstübasyon için hazır olma kriterleri arasında yeterli oksinasyon, stabil kardiyovasküler sistem ve yeterli mental durum bulunmaktadır.
- 50:25Ekstübasyon Süreci ve Parametreler
- Ekstübasyon için T-piece denemesi ve support ventilasyon (SIMV veya PSV) kullanılabilir.
- İleri birlik parametreler arasında RAP (rapid shallow breathing index), ROP (respiratory rate over tidal volume), P0 (occlusion basıncı) ve working (enerji ihtiyaci) bulunmaktadır.
- Ekstübasyon sürecinde öncelikle essenden bir support ventilasyonu uygulanır, ardından T-piece denemesi yapılır ve bu deneme yarım saat sürmelidir.
- 52:00Ekstübasyon Sonrası ve Ventilasyon Stratejileri
- Ekstübasyon sağlandıktan sonra high flow matasyon gibi diğer oksijen sunma yöntemleri kullanılabilir.
- Erken veya geç ayırmanın zararları vardır: geç ayırma enfeksiyon ve pnömoni riskini artırırken, erken ayırma mortaliteyi beş kat fazla yapar.
- Mekanik ventilasyon doğru kullanıldığında etkilidir, ancak yanlış kullanımda zararlı olabilir.
- 53:36Pandemi Sürecinde Ventilasyon Tartışmaları
- Pandemi sırasında erken entübasyon mu, geç entübasyon mu sorusu tartışılmıştır.
- Gattin ve arkadaşlarının L tipi akciğerlerden bahsetmesi ve Amerika grubunun bu durumun kompliyans problemi olduğunu iddia etmesi tartışmalara konu olmuştur.
- Elif ve ekibi, heterojen akciğerlerde koruyucu ventilasyonun önemini vurgulamıştır.
- 56:49Mekanik Ventilasyonun Önemli Noktaları
- Tüm hastalar entübasyon zamanına kadar koruyucu akciğer ventilasyonu ile takip edilmelidir.
- Tidal volüm 4 ila 8 mililitre/kg arasında, plato basıncı ve pik basıncı 30 santimetre suyu geçmemeli, driving basıncı 15 santimetre suyu geçmemelidir.
- Parçel oksijeni 55-80% arasında, SpO2 95-100% arasında tutulmalıdır.
- 59:12Dahiliye Ekibi ve Ventilatör Eğitimi
- Dahiliye ekibi yoğun bakım eğitimine önemli katkı sağlıyor ve dahili bilgileri ile beraber anestezi kökenli yoğun bakımcılara gönder öğretilerle mükemmel yoğun bakım hekimleri olmalarına yardımcı oluyor.
- Ventilatör başında hasta başında kompliyans, P-Plato, PIP ve PEEP gibi parametreleri göstererek etkili bir öğretim şekli oluşturulabiliyor.
- Ventilatör kullanımı konusunda çok sayıda fotoğraf paylaşılıyor çünkü bu parametreleri yakalamak hasta sonucunu anlamlı ölçüde etkiliyor.
- 1:02:12Ventilatör Kullanımında Önemli Noktalar
- Koruyucu akciğer ventilasyonu yapmak önemlidir, yüksek tidal volüm ve yüksek basınçlar akciğeri korumaz, aksine hasara neden olur.
- Yüksek basınçlar kapalı alveollere değil, normal alveollere kayarak normal alveolleri overdistan eder ve hasara neden olur.
- Akciğer inflamasyonu durumunda PEEP 35 mmHg'nin üzerine çıkması durumunda, kas gevşetici altında uygun pozisyon verilmiş iken bile başka solunum desteğine geçmek gerekir.
- 1:04:32Non-Invasiv ve Invasiv Ventilasyon
- Yüksek akım (high flow) ile ventili olan hastalarda, hipoksisi derinleşirse ve solunum sayısı artarsa, hasta artık pozitif basınç ihtiyacı duyuyorsa entübasyon yapılabilir.
- Literatürde yüksek akım ve kontrollü basınç kullanmanın inflamatuar projeksiyonu azalttığı ve pnömotoraks oranını düşürdüğü belirtiliyor.
- Pozitif basınç ihtiyacı duyulan hastalarda invaziv ventilasyon, kontrolsüz kullanılan non-invasiv yöntemlere göre daha olumlu sonuçlar verebilir.
- 1:07:47Ventilatör Kullanımının Etkileri
- Akciğerlerin fazla açılıp kapanması (yer değişimi) biyo-inflamatuar ve biyo-travmaya neden olur, pro-inflamatuarların daha fazla salınmasına yol açar.
- Kontrolsüz basınç, kalp üzerinde negatif etkileri olabilir ve endotel üzerinde stres oluşturarak vazoaktif moleküllerin sentezlenmesine neden olur.
- Akciğerler, vücudumuzdaki en immün organ olduğundan, oradaki her türlü hasar yönetim açısından zorluk yaratarak hem pulmoner hem de ekstra pulmoner inflamasyona neden olabilir.