Yapay zekadan makale özeti
- Kısa
- Ayrıntılı
- Bu video, bir sağlık uzmanının febri nötropeni konusunda sunduğu eğitim içeriğidir.
- Video, nötrofilin bağışıklık sistemindeki rolü ile başlayıp, nötropeni tanımları (hafif, ciddi, derin) ve febri nötropeni tanısı hakkında bilgiler sunmaktadır. Ardından risk faktörleri, hastalarda görülen frekanslar, başlangıç testleri ve antibiyotik tedavi protokolleri anlatılmaktadır. Son bölümde ise tedavi stratejileri, risk sınıflandırma skorları ve farklı risk grubundaki hastalarda kullanılan tedavi yöntemleri detaylandırılmaktadır.
- Video ayrıca nötrofik ateşli hastalarda kullanılan antibakteriyel ve antifungal tedavi seçenekleri, dozajlar, tedavi süreleri ve izleme yöntemleri hakkında kapsamlı bilgiler içermektedir. Özellikle kandida ve aspergillus gibi mantar enfeksiyonlarına karşı kullanılan ajanlar ve yüksek-düşük riskli hastalarda uygulanan tedavi yaklaşımları detaylı olarak ele alınmaktadır.
- 00:01Nötrofil ve Nötropeni Tanımı
- Nötrofil, eozinofil ve bazofiller granüllositler olarak adlandırılan, doğal bağışıklık sisteminin önemli elemanlarıdır ve nötrofiller özellikle bakteriyel ve fungal enfeksiyonlara karşı defans mekanizmasında önemli rol oynamaktadır.
- Nötrofil sayısı 1500'in altına düştüğünde enfeksiyon riski artmaktadır ve bu durum özellikle hematopolitik kök hücre alıcılarında engrafman öncesi dönem ve akut lösemilerde indüksiyon kemoterapisi sonrası dönemde en riskli dönemdir.
- Bağışıklığı baskılanan hastalarda ateş bazen enfeksiyonun tek semptom ve bulgusu olarak görülebilir.
- 01:02Nötropeni Kategorileri ve Febri Nötropeni
- Nötrofil sayısı 1500-2000 arasında sınır değer olarak kabul edilirken, hafif nötropeni 1000'in altında, ciddi nötropeni 500'ün altına, derin nötropeni ise mutlak nötrofil sayısının 100'ün altına düşmesi olarak değerlendirilir.
- Febri nötropeni, nötrofil sayısı 500'in altında olan hastalarda oral ölçümde 38,30 derecenin üzerindeki ateş veya 38 derecenin üzerinde 1 saatten uzun süren ateş durumudur.
- Nötrofil sayısı 500'ün altına düştüğünde enfeksiyon riski belirgin artış gösterir.
- 02:00Febri Nötropeni Yönetiminin Önemi
- Febri nötropeni tek başına gelişen hastalarda mortalite %11 oranındayken, hipotansiyon, akut böbrek hasarı veya solunum yetmezliği gibi major komplikasyonlar eşlik ederse mortalite %30'a kadar, sessiz septik şok durumunda ise %50'ye kadar çıkabilmektedir.
- Onkolojik solid tümör hastalarında febri nötropeni %5-10 oranında, lösemik olmayan hematolojik maligniteli hastalarda %20-25 oranında, akut lösemi hastalarında ise %85-90 oranında gelişebilmektedir.
- Febri nötropeni yönetimi, major komplikasyonları ve mortaliteyi önlemek açısından oldukça önemlidir.
- 03:00Febri Nötropeni Kılavuzları ve Enfeksiyon Etkenleri
- Febri nötropeni yönetimi için farklı kılavuzlar bulunmaktadır; İDSA (Amerika) kılavuzu daha geniş kapsamlı olup, özellikle direnç gelişimine yönelik ampirik tedavilerin uygulanmasında, tedavinin süresini daha kısa kesme ve antifungal tedavinin hangi basamakta ekleneceğine yönelik farklılıklar göstermektedir.
- Febri nötropenide en sık karşılaşılan etkenler bakteriyel ve mantar enfeksiyonlarıdır.
- Son 30 yıl içinde nötropenik hastalarda enfeksiyona neden olan mikroorganizmaların epidemolojisi değişmiştir; 1970-80'lerde gram negatif bakteriler, 1990'lar da gram pozitif bakteriler, 2000'li yıllarda ise tekrar gram negatif bakteriler ön planda görülmektedir.
- 04:01Önemli Enfeksiyon Etkenleri
- Gram negatif bakterilerden en sık Pseudomonas aeruginosa, mantarlardan ise invaziv mantar enfeksiyonuna sebep olan Aspergillus ve Candida türleri görülür.
- Virüslerden en sık herpes virüs ailesi (HSV tip 1, tip 2, varicella zoster virüsü) ve solunum yolu viral panelindeki parainfluenza, grip enfeksiyonları görülmektedir.
- Yeni önem kazanan patojenler arasında Ralstonia, Emococcus, Mukus, Basilus, Corbacterium gibi bakteriler bulunmaktadır.
- 05:25Febri Nötropeni Başvuru Yönetimi
- Febri nötropeni tıbbi acil bir durumdur ve ateş demek enfeksiyon demektir; başka bir ateş nedeni ortaya konulana kadar enfeksiyon varsayılmalıdır.
- Bağışıklık sistemi baskılanmış hastalarda ateş nedenleri enfeksiyon, nankizoz nedenleri (ilaçlar, organ rejeksiyonları, graft versus host hastalığı, altta yatan hastalığın aktivasyonu) olabilir, ancak enfeksiyon nedenleri mortalite ve morbit oranları daha yüksektir.
- Hastanın ayrıntılı anamnezi ve fizik muayenesi yapılmalı, başlangıç testleri gönderilmeli ve kültürler alınmalı, risk sporları belirlenip ampirik antimikrobiyal tedavi 15 dakikalık sürede başlatılmalıdır.
- 06:36Başlangıç Testleri
- Başlangıç testleri olarak tam kan sayımı, KCFT, BFT, elektrolit düzeyleri ölçülmeli ve antibiyotik tedavisi 60 dakikada başlatılmalıdır.
- Mikrobiyolojik incelemede en az iki set kan kültürü periferden yollanmalı, hastada santral venöz kateter varsa bir set kültürü kateterden alınmalı ve şüpheli bölgeden kültür alınmalıdır.
- Solunum semptomu olan her hasta için akciğer filmi rutin gönderilmelidir.
- 07:22Nötropenik Ateş Tanı ve İzleme
- Nötropenik ateş şüphesi durumunda, nazofre sürüntü örneği gönderilmeli ve solunum yolu viral panel grubu test edilmelidir.
- Biomarker kullanımı (CRP, interlekin-6, interlekin-8, prokalkitonel) akut fazda antibiyotik seçimi için değerlendirilmektedir.
- Meta-analizlerde prokalkitonel'in nötropenik hastalarda bakteriyemi öngörmede yüksek spesifite sahip olduğu saptanmıştır.
- 08:41Risk Sınıflaması
- Nötropenik hastalarda risk sınıflaması, tedavi planı (IV tedavi, yoğun bakım yatış, ampirik antibiyotik) belirlemek için önemlidir.
- Mevcut risk sınıflamaları TALKT kuralları skoru, CISNET skoru ve hemodinamik durum gibi faktörlerdir.
- TALKT kuralları skoru 21 ve üzeri düşük riskli, 20 ve altı ise yüksek riskli olarak değerlendirilir.
- 10:38Risk Skorları Detayları
- TALKS kuralları dört gruba ayrılmış olup, skor 1'den 4'e doğru düşmektedir.
- CINSET skoru, solid tümörlü hastalarda kullanılır ve puan arttıkça risk durumu artar.
- Hastanın nötrofil sayısının 500'in altında olma durumunun 7 günden daha uzun süre süreceği düşünüldüğünde, hasta direkt yüksek riskli grubuna sokulur.
- 12:08Yüksek Riskli Durumlar
- Son iki ay içerisinde alarm tuzu veya kimojen antijen reseptör T hücre kullanımı varsa hasta yüksek risklidir.
- Karaciğer yetmezliği için transaminazlarda 5 kat yükseklik ve böbrek yetmezliği için GFR 30'un altı gösterir.
- Başvuru anındaki enfeksiyonun komplike olması, kronik akciğer hastalığı, pulmoner tutulma, kateter enfeksiyonu gibi durumlar hasta yüksek riskli grubuna sokar.
- 13:07Antibiyotik Tedavisi
- İlk doz antibiyotik acil serviste ilk 60 dakika içerisinde IV olarak uygulanmalıdır.
- Başlangıç tedavisi monoterapi olarak önerilir: ceftriaxon, karbapenem veya piperacillin-tazobaktam kullanılabilir.
- Ağır sepsis, septik şok, kateter enfeksiyonu veya cilt enfeksiyonu durumunda vankomisin eklenir.
- 15:24Dirençli Bakteri Durumları
- MRSA üremesinde vankomisin veya linezolid, pnömoni olmayan durumlarda daptomisin kullanılabilir.
- VR üremesi varsa linezolid veya daptomisin tercih edilir.
- ESBL üreten gram negatif ajanlarda karbapenem, karbapenemaz üreten bakterilerde koli tigelin tercih edilir.
- 16:35Tedavi Süreci ve Değerlendirme
- İki ila dört günlük ampirik tedaviden sonra nötropik ateşi olan hastalar yeniden değerlendirilmelidir.
- Tedavi başlangıcında düşük riskli olarak değerlendirilen hastalar ateş yanıtı alırsa, kliniğinin stabil olması durumunda direkt yatırılıp IV antibiyotik tedavisi yapılmalıdır.
- Dört günlük ampirik tedaviden sonraki değerlendirmede, dört günü aşan ateşlerde fungal enfeksiyonlar düşünülmeli ve ajan başlanmalıdır.
- 17:57Nötropen Hastalarında Antibakteriyel Tedavi
- Nötropen hastalarında antibakteriyel tedavi için ekinokan dinler, borionozol ve amputesin B geniş spektrumlu antibakteriyerler tercih edilmektedir.
- Tedavi rejiminden dört ila yedi gün sonra ateşi devam eden hastalarda, odak bulunamamışsa ve toplam nötropeni süresinin yedi günü geçeceği bekleniyorsa, yüksek riskli hasta grubunda antifungal kapsam düşünülmelidir.
- 18:22Antifungal Tedavi
- Invaziv mantar enfeksiyonlarında en sık etkenler kandidiyaz ve asper julius'tur.
- Kandida, gastrointestinal sistemde mukozal bariyer bütünlüğünün bozulmasına bağlı olarak his yoluyla yaygın enfeksiyona yol açarken, asper-cillos daha çok hifaların solunmasına bağlı akciğer enfeksiyonu şeklinde görülür.
- Amerika'nın 2013 kılavuzunda nötropik hastalarda antifungal tedavi için tercih edilecek ajanlar borionozol, kaspopung ve ampotersin B şeklinde belirtilmiştir.
- 19:04Antifungal Tedavi Seçimi
- Candida'yı hedef almak için kaspopung daha çok tercih edilirken, pulmoner nodül gibi aktif enfeksiyon odağı bulunmayan hastalarda candida'dan şüphelenilmeli ve kaspopung eklemeliyiz.
- Pulmoner nodül var veya nodül enfeksiyonları olan inatçı ateşi olan hastalarda invazif enfeksiyonlarından şüphelenilmeli ve bunun için ampotersin D kullanılması önerilmektedir.
- Antifungal ajanlarının doz ayarlaması: Kaspopung 1 gün 70 mg IV takibinde 1x50 mg volü, ampotersin 1 gün 2x6 mg/kg takibinde 12 saatte bir 4 mg/kg IV, lipozomal ampotersin günde bir kez 3-5 mg/kg IV kullanılmaktadır.
- 19:58Tedavi Süreleri ve Kılavuzlar
- Belirli bir spesifik enfeksiyonlar için standart süre devam etmelidir, örneğin kolit bakteriyemiz için 14 günlük tedavi önerilmektedir.
- Amerika kılavuzunda mutlak nötrofil sayısı 500'ün üzerine çıkana kadar tedavinin devam etmesi gerektiği belirtilmiştir.
- Avrupa kılavuzu, 72 saattir IV tedavi alan hastalarda son 48 saatte herhangi bir ateş yüksekliği yoksa tedavinin kesilebileceği önermektedir.
- 20:35Ayaktan Takip Koşulları
- Ayaktan takip için hasta düşük riskli olması, hastanın primer hastalığı ile ilgili doktorunun onay vermesi, gerekli durumlarda sık poliklinik vizitlerine gelebilmesi gerekmektedir.
- Hastanın 24 saat bakım veren bir bakıcı veya yakını olması, evinin hastaneye 1 saatlik mesafeden veya 48 kilometreden daha az uzaklıkta olması ve tedavi protokollerine uyumsuzluk öyküsü bulunmaması gerekmektedir.
- Antibiyoterapiyle 3 gün boyunca ateş ve klinik takibi ile evlerine gönderilebilirler, ancak uygun örnekler alındıktan sonra ilk antibiyotik dozu hastanede yapılmalı ve en az 4 saat takip edildikten sonra taburcu edilmelidir.
- 21:33Ayaktan Takip Tedavisi
- Ayaktan takip edilecek hastalarda oral ampirik tedavide ikili tedavi önerilmektedir.
- Amoksisilin-klavulanoz grubundan skrofloksasin, levofloksisin ve penisilin alerjisi durumunda glidemisin tercih edilebilir.
- Ayaktan takip edilen hastalarda 48-72 saat içerisinde ateş cevabı yoksa veya ateşi düştü tekrar yükselme eğilimindeyse, oral tedaviyi tolere edemiyorsa, enfeksiyon için ek semptom ve bulguları varsa, nabız, hipotansiyon, hipoksik gibi durumları varsa hastanın tekrar değerlendirilmesi gerekmektedir.
- 22:53Özet
- Febri nötropen ile gelen hastada anamnez ve fizik muayene sonrasında risk skoru belirlenmelidir.
- Klinik kriterlerle veya risk skorlama sistemiyle düşük riskli olan hastalar ayaktan tedavi edilebilir.
- Yüksek riskli hasta grubunda yatırılarak takip edilmelidir.