Yapay zekadan makale özeti
- Kısa
- Ayrıntılı
- Bu video, bir eğitim webinarı formatında olup, sunucu ve Nuri Bey adlı bir uzman arasında gerçekleşmektedir. Nuri Bey, önce büyük kurumlarda ISG müdürlüğü yapmış ve şimdi Dönüşen Adımlar'ın baş danışmanlarından biridir.
- Webinar, kök sebep analizi konusunu ele almaktadır. Araştırma ve analiz arasındaki fark, kök sebep analizinin temel prensipleri, analiz takımının nasıl kurulması gerektiği ve çeşitli kazalar üzerinden örnekler verilerek anlatılmaktadır. Ayrıca "beş niçin" modeli, domino teorisi ve ergonomik analiz gibi yöntemler, analiz raporlarının hazırlanması ve ISO 45001 standardına uygun çalışma süreci de detaylı şekilde açıklanmaktadır.
- BP Texas Rafinerisi kazası, Atlasjet ve Exxon kazaları gibi gerçek hayat örnekleri üzerinden konu somutlaştırılmakta ve analiz raporlarının bağımsızlık açısından önemi vurgulanmaktadır.
- 00:20Kök Sebep Analizi Konuşması
- Nuri Bey davet edilerek kök sebep analizi konusunda bir canlı yayın yapılacak.
- Geçen hafta kaza araştırması konusunda bir canlı yayın yapılmıştı.
- Katılımcılardan sorular alınacak ve Nuri Bey'in açıklamalarıyla birlikte toplamda yaklaşık 25 kişiyle birlikte çalışılacak.
- 03:02Araştırma ve Analiz Arasındaki Fark
- Araştırma, bilgi toplama işlemidir, analiz ise toplanan bilgilerden anlam çıkarmadır.
- Araştırma tek başına anlam çıkarmaz, analize ihtiyaç duyar.
- Araştırma daha az insanla, analiz ise daha fazla insanla yapılabilecek bir süreçtir.
- 03:45Analiz Takımının Kurulması
- Analiz için brainstorming veya beyin fırtınası şeklinde bir süreç gereklidir.
- Analiz safhasında eğitimi almış ve işin çeşitli taraflarını bilen insanların daha çok olması gerekir.
- Araştırmada dökümanlar, insanlarla görüşmeler, parça kanıtları, pozisyonel kanıtlar, kamera kayıtları ve proses enstrümantasyon diyagramları incelenir.
- 06:04Kaza Analizindeki Önemli Noktalar
- Kaza analizinin araştırma ve analiz safhaları, kazanın büyüklüğüne ve türüne göre değişir.
- Büyük kazalar için (örneğin 314 kişinin hayatını yitirdiği maden kazası) çok büyük takımlar toplanır ve uzun süre analiz yapılır.
- Kök sebep analizinin temel felsefesi, 1930'lardan beri değişmemiş olup bir kaza tek bir sebepten değil, birçok sebepin bir araya gelmesinden meydana gelir.
- 07:52Analiz Takımının Yapısı
- Kazanın büyüklüğüne, doğasına ve teknik özelliklerine göre analiz takımının kurulması gerekir.
- Analiz takımında hem teknik hem de yönetsel yeterliliklere sahip kişilerin olması gerekir.
- Kazada satın alma, insan kaynakları veya hukuki sorunlar varsa ilgili alanlardan yetkililerin analiz takımına dahil olması önemlidir.
- 09:30Kaza Araştırması ve Analiz Süreci
- BP'nin hazırladığı rapor, 18 yönetici ve elemanın ölümü ve rafinenin neredeyse 2,5 yıl kapanmasına kadar giden büyük bir olayı kapsıyordu.
- Analiz takımının liderinin deneyimi ve bakışı çok önemlidir; analizin kimin için yapıldığına bağlı olarak farklı sonuçlar elde edilebilir.
- Kök sebepleri bulmak için "beş niçin" modeli kullanılır ve sistemlerin altında yatan temel sorunları tespit etmek gerekir.
- 11:35Analiz Teknikleri ve Yaklaşımlar
- Risk analizi, davranış odaklı güvenlik yönetimi gibi farklı sistemler analizde kullanılır ve her birinin teknik olarak incelenmesi gerekir.
- Domino teorisi mantığıyla, kazadan önceki aşamalar (eğitim eksikliği, kritik faktörler, kaza ve kayıp) sıralanır.
- Kaza araştırması sonucunda, sistemdeki risklerin neden gözlemlenemediği veya belirlenen önlemlerin neden uygulanmadığı sorulmalıdır.
- 12:40Rapor Yazımı ve İletişim
- Raporlar yazılırken "exxonneration" (sorumluluğu üst yönetim, orta kademe veya çalışanlara atama) yapmamak gerekir.
- Kaza araştırmasının amacı ceza vermek değil, sistemi düzelten çözümler bulmaktır.
- Ergonomik analizde liderlik ve karar alma süreci gibi farklı başlıklar incelenir.
- 14:02Kaza Sonrası Yaklaşım ve Sorunlar
- Kaza sonrası insanları suçlamak yerine, şirketin insanları atmadığı ve kaba davranmadığı belirtilmelidir.
- Kaza sonrası gizleme-saklama ortamı oluşturulmamalı, bunlar konuşulmalıdır.
- Değişim yönetimi liderlik başlığı altında incelenir ve kök sebeplerin nereden kaynaklandığı ve çözümünün nasıl olması gerektiği belirlenmelidir.
- 15:44Kaza Araştırması Sürecindeki Zorluklar
- İyi bir kaza raporu, Challenger uzay mekiği kazasının raporu gibi, patlamanın sebebinin teknik detaylarını ve ekonomik baskılardan kaynaklanan sorunları içermelidir.
- Kaza araştırma raporu yazan kişinin karşılaştığı en büyük zorluk zaman kısıtlamasıdır; ölümlü kazalarda genellikle 40 gün civarında süre verilir.
- Bağımsız olmayan analiz ekibi, taraflı çözüm önerileri sunabilir ve bu durumda analiz sonucu elde edilen çözümler uygulanabilir olmayabilir.